ФФОМС представил результаты аудита территориальных фондов ОМС

Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) выпустил обзор основных нарушений в сфере ОМС, которые в 2021-2022 годах допустили территориальные фонды (ТФОМС), страховые медорганизации (СМО) и сами клиники

Ведомство обнаружило недочеты в выставлении и обработке счетов на оплату медпомощи, работе региональных комиссий по разработке терпрограммы ОМС, также ряд нарушений касался работы с ГИС ОМС и документооборота.

Список нарушений ФФОМС выслал в регионы письмом №00-10-101-2-04/8356 от 6 июня 2023 года для «предупреждения аналогичных нарушений, принятия мер по недопущению нарушений законодательства, усиления контроля за использованием средств ОМС». В документе семь разделов и более 140 типов нарушений.

Один из наиболее объемных разделов – «Реализация ОМС на территории субъекта». К нему относится в том числе корректность учета сведений о медпомощи. Выяснилось, что некоторые регионы, по крайней мере согласно отчетности, оплачивали медпомощь не по тому профилю, по которому проводилось лечение, медпомощь также якобы проводилась уже умершим пациентам, частично было и дублирование счетов.

Кроме того, выявлены случаи лечения по профилю, на который у клиники не было лицензии, расхождения диагноза и примененной клинико-статической группы (КСГ), а также применение лекарств, не предусмотренных КСГ. Повторяющейся из года в год проблемой стало использование средств ФФОМС на медпомощь, которая базовой программой ОМС не покрывается.

Отдельно ФФОМС анализировал работу территориальных комиссий, которые устанавливают тарифы ОМС и распределяют объемы медпомощи. В ряде случаев такие органы принимали решения, «не входящие в их полномочия», не устанавливали показатели эффективности деятельности медорганизаций (необходимо для оценки возможности клиники реализовать заявленные объемы медпомощи), в некоторых регионах комиссии превышали финансовые объемы терпрограммы ОМС.

Не обошло стороной аудит и цифровое взаимодействие участников системы ОМС. В связи с запуском единого регистра застрахованных и цифровых полисов ФФОМС выявил, что все проверенные в 2022 году СМО вносили некорректные либо недостоверные сведения в регистр, а все фонды в этих субъектах должным образом процесс не проконтролировали.

В целом проверкой работы СМО выявлено 47 видов нарушений.

Среди менее массовых претензий к ТФОМС – отсутствие на их сайтах необходимых сведений, заключение договоров на оплату медпомощи с клиниками, которым не распределили объемы ОМС, нецелевые траты средств на обучение сотрудников и аренду помещений.

Федеральный фонд ОМС вправе проводить свои тематические проверки и ревизии в регионах, также с 2021 года фонд обязан контролировать трату средств ОМС в федеральных медорганизациях. В июле 2023 года, например, ФФОМС выпустил два приказа для тематических проверок некоторых клиник по профилю «детская эндокринология» и в сегменте лечения людей старше 75 лет.

Ранее фонд провел в регионах тематическую ревизию по расходованию страховых средств на онкологическую помощь, также составив обзор основных нарушений к началу 2022 года. Согласно письму, среди прочего ТФОМС было рекомендовано ужесточить контроль за корректным использованием источников финансирования химиотерапии.