Практика внедрения клинических рекомендаций в работу клиники: плюсы и минусы. Опыт внедрения СППВР «Панацея» и «Актион ИИ»

Статья к.м.н., главного врача ООО «Клиника Эксперт Тверь», советника по медицинским вопросам федеральной сети «„Клиника Эксперт“ — ГК „Мать и дитя“» Ольги Владимировны Доренской (г. Тверь)

Начиная с 2020 года активно ввелся вопрос о необходимости не просто стандартизации в здравоохранении, но и внедрения клинических рекомендаций во врачебную практику. Ежедневно в нашей клинике выдается порядка 2 000 протоколов, из них около половины — врачами-клиницистами. По последним новшествам, мы ежедневно практически 100 % написанных протоколов направляем в ЕГИСЗ. И эта отправка окончательна и исправлению не подлежит. Заместитель по КЭР проверяет протоколы ежедневно, но это составляет всего 2 % от всего объёма протоколов врачей. Надеюсь, что вам понятна «головная боль» главного врача.

Зачем нужны клинические рекомендации? Клинические рекомендации — это «поэма о заболевании». Её сочиняют различного рода ассоциации, которые должны в последующем утвердить их в Минздраве. Мы знаем, что некоторые проекты (например, по стоматологии) очень долго не могут пройти утверждение.

Самый первый документ, который обязует нас работать по клинрекам — это наш Федеральный закон № 323 от 21.11.2011, в котором около 1 000 раз, кроме прочего, отмечено слово «контроль». Сейчас фокус внимания контролирующих органов направлен только на качество и безопасность медицинской деятельности. Одним из пунктов Федерального государственного контроля, кроме требований к обеспечению прав граждан в сфере здравоохранения и доступности медицинской помощи, является соблюдение порядков, стандартов, а с 2022 года — и клинических рекомендаций. Оценка медицинской деятельности сейчас проходит по 8 проверочным листам, где одним из предметов проверки являются клинические рекомендации. Важны не только определение правильности ведения пациента, оценка эффективности проводимой диагностики и терапии, но и экспертиза внутреннего контроля качества. Если она проводится не в должном объёме или неверно — это нарушение лицензионных требований. Всё можно под этот пункт «притянуть». Штраф за нарушение лицензионных требований — от 100 до 200 тыс. рублей (за каждый случай) или приостановление деятельности до 90 суток. Вы понимаете, что подвергать такому риску организацию с трудоустройством более 650 сотрудников нельзя.

Также исполнение клинических рекомендаций отражено в приказе МЗ № 231н от 19.03.2021 — для ОМС и новом приказе МЗ № 203н от 14.04.2025 — для всех медицинских организаций всех форм собственности.

Мы сделали опрос 158 врачей терапевтических и хирургических специальностей — такой экспресс-опрос по 12 городам нашего формата МЦ федеральной сети «Клиника Эксперт — ГК „Мать и дитя“». И могу сказать, что врачи в целом понимают важность знаний клинических рекомендаций и используют их в качестве шаблона для работы. Но всё равно остаются те, кто считает, что это ненужная бюрократическая сложная информация, трудноисполнимая на практике. И многие спикеры на разных площадках продолжают говорить о рекомендательном характере клинических рекомендаций.

Могу вас уверить — это не так. КР — это как правила дорожного движения. Мы все ездим с нарушениями, а вот ДТП будут рассматривать по ним. И мои слова подтверждает обзор судебной практики, который судьям рекомендует обосновывать решение информацией, прописанной в клинических рекомендациях (обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1, утверждённый 25.04.2025): при рассмотрении споров, связанных с некачественным оказанием медицинскими организациями медицинской помощи, судам следует проводить оценку качества медицинской помощи на основании критериев, формируемых по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Надо не забывать, что медицина — это самое рисковое производство. Здесь ни опыт, ни знания, ни организация процесса, ни административные ресурсы не могут на 100 % застраховать от фатального стечения обстоятельств.
Ну если нам этого не избежать, мы осознали и приняли. Надо действовать! Как главному врачу внедрить в практику клинические рекомендации? Здесь я не изобрету велосипед — это говорят все и всегда.

На рабочем столе компьютера предлагают сделать ссылку на сайт Минздрава, где есть электронный документооборот.
Можно сделать папки по профильным специальностям и тоже разместить их в системной папке или на каждом рабочем столе.

НО! Это неудобно. И представьте, что вы пациент. У врача возник вопрос, и ему надо обратиться к клинрекам — это нормально. Если кто-то видел когда-то и читал их, поймёт меня. Невозможно сразу попасть в рубрикатор в нужное место: например, раздел «Диагностика» или «Лечение». Нужно листать. И потом мелким шрифтом наискосок и не только с особенностями выбрать нужную информацию и её применить. И потом получите жалобу от пациентов:
«Доктор всё время сидел в компьютере. И искал лечение в интернете». И вы будете оправдываться.

Есть ещё один вариант — автоматизация. Недёшево, но зато 100 % для всех. И даже этот факт полностью не перекрывает требования к внедрению клинических рекомендаций. У нас должны быть алгоритмы ведения пациентов, такие схемы.

Сами клинические рекомендации состоят из большого количества разделов. И сейчас с помощью автоматизации, так называемой системы принятия решения мы можем перекрыть блок диагностики, лечения, критериев качества по поставленному коду МКБ. Как выглядит эта система принятия решения? Мы пользуемся продуктом системы принятия врачебного решения «Панацея» (далее — «Панацея») с 2024 года.

При постановке диагноза врач попадает в программу «Панацея», где есть 2 блока. Первый раздел — обследование, которое содержит диагностический минимум, а также дополнительное обследование при разных патологиях. Мы видим уровни доказательной медицины, критерии качества и стандарты медицинской помощи. Удобно выбирать. У доктора всегда это перед глазами — вырабатывает зрительную память. Второй раздел — лечение. Здесь прописаны немедикаментозные лечебные мероприятия. А также группы препаратов, схемы лечения, дозы и способы введения. Это возможно ввиду того, что «Панацея» содержит актуальный справочник лекарств. Она сможет подсказать также фиксированные комбинации препаратов.

В настоящее время существует более 550 клинреков, каждый из которых должен обновляться каждые 3-5 лет. За 2025 год обновлено 106 и выпущено порядка 160 новых КР. Ежемесячно выходит более 15 клинических рекомендаций. И как их всех не упустить, переработать и внедрить? Для меня большой вопрос. Нужно выделить должность — «смотритель за клинреками». Работая в жёстком бюджете, где каждая копейка на счету, выделять дополнительные деньги никто не хочет. Мы с 2018 года сами пытались в своей системе организовать раздел «Обследование», но обновление его на данные момент времени не проводится и все стандарты устарели.
Если так все важно и нужно, то почему до сих пор врачи не исполняют клинические рекомендации? Мы снова опросили врачей, как часто они их соблюдают при всех возможностях системы, — всё равно не 100 %. Но в нашей клинике нет уже сотрудников, которые не исполняют «никогда». Увеличилась доля сотрудников, которые исполняют клинреки, с 85 до 98 % — а это бальзам на душу работодателю.

И какие же сложности у врачей? Основная — это сложности и многогранность самих клинических рекомендаций, которые желательно кто-то за тебя бы прочитал и рассказал бы простым языком: делаем так, если не так — по-другому. И опять есть отличие врачей, кто говорит об ограничении времени и об отсутствии сложностей. Всё-таки там, где есть возможность каждый раз при наборе кода МКБ проваливаться в нужную информацию, эти знания накапливаются и «оседают» в голове у врачей.

Через что же я прошла при внедрении программы «Панацея» и жалею ли о чём-то сейчас? Сразу отвечу, что было непросто. На начальном этапе было желание всё бросить. Но не программа виновата, а мой врачебный очень хороший и профессиональный коллектив. Чем дольше люди в профессии, тем менее они способны перестраиваться. Они всё знают якобы, но, как оказалось, это не так. И мой большой негативный опыт, который нужно пережить точно, — это отрицание врачей. Они пошли по классической «кривой принятия». И это был 2024 год, когда мы со всех сторон слышали, что клинические рекомендации носят рекомендательных характер. Топовые врачи «открывали ногой дверь», шантажировали, что уходят, жаловались на меня директору. Но правда всё равно восторжествовала. И сейчас, спустя 2 года, я могу рассказывать только о плюсах.

Интеграция прошла бесшовно и молниеносно — я даже не помню, как быстро. Мы точно повысили качество услуги. Недовольных врачей я отправляла изучать клинические рекомендации в бумажном виде и предлагала вернуться ко мне с ошибками системы. Ни один не пришел. Мы слегка отредактировали шаблоны в разделах «Жалобы», «Анамнез», «Объективный статус» и «Диагноз» с помощью заведующих отделениями.

Ещё один бонус: при выгрузке прайса выявились лишние номенклатуры. Мы их убрали и привели цены в порядок.
Раздел «Обследование» показал исследования, которые мы ещё не освоили, хотя я была уверена, что у нас вся диагностика есть в клинике. Мы самый крупный диагностический центр Твери и Тверской области с большим количеством лучевой диагностики: 3 МРТ, 2 КТ, 2 рентгена, маммограф, КЛКТ, УЗИ-отделение из 20 машин, делаем уникальные вещи — стрейн сердца, эластометрию печени, мультирапаметрические исследования органов, стресс-тест, чрезпищеводную и 3D-эхокардиографию, все виды функциональной диагностики и эндоскопии, большой набор лабораторных анализов. Часть назначений всё равно уходила в раздел протокола «Вне клиники». Я, конечно, понимаю, где это сцинтиграфия или ПЭТ-КТ. Но другое мы должны делать сами! Вот так мы отучили врачей и внедрили новые медицинские номенклатуры в работу.

С ростом назначений увеличились внутренние направления с 18 % до 35 %. Врачи постоянно обучались новым и измененным клиническим рекомендациям, назначали и использовали всё больше диагностики, возросло доверие между врачами, потому что они чаще стали общаться между собой для принятия верной тактики дальнейшего ведения пациента.

«Панацея» дала 100 % оценку протоколов на назначения. Знаю, что многие руководители, особенно на стартапе, загружают себя сами. Здесь есть возможность отделить так называемых «хороших» врачей и врачей, которые не совсем правильно выполняют назначения. Мы приросли по данному коэффициенту с 45 % до 78 %. Мы начинали не с нуля и не достигли 100 % (из-за специфики внутренних продаж администраторами), но процесс налицо. Улучшился коэффициент качества карт — почти везде 1,0.

На этом мы не остановились — после строгого следования клиническим рекомендациям слабым звеном остался сам диагноз. В этой ситуации нам помог искусственный интеллект «Актион». Он проверяет все 100 % карт (пока «постфактум» через 3-4 часа после написания врачом протокола) и выявляет ошибки: неверный диагноз по жалобам, анамнезу и объективному статусу; неправильные дозы/кратность для возраста/пола; несовместимость препаратов. ИИ ещё и оценивает все назначения из «Анамнеза» и «Дообследования». Заместители по КЭР получили возможность анализировать только ошибки, выявленные ИИ, у них появилось больше времени уделять разборам ошибок с врачами.

Также ИИ «Актион» мы научили выявлять «нестраховой случай» для пациентов ДМС. Эта опция помогает отделу ДМС верно работать с назначениями врачей.

Последняя наша доработка искусственного интеллекта «Актион» — информирование в срочном режиме медицинского руководящего состава клиники о протоколах врачей с «критическими ошибками», чтобы мы успели отредактировать протокол перед выгрузкой в ЕГИСЗ и предотвратить некачественную медицинскую помощь.

Медицина не стоит на месте, и электронные помощники врачей — это наша неизбежность. При их внедрении мы должны получать максимум полезного действия, не перегружать персонал дополнительными функциями. Сочетание ИИ, знаний и умений врачей ведет к улучшению качества и безопасности медицинской деятельности. Но врачей никто никогда заменить не сможет, потому что нельзя всю медицину уложить в алгоритмы. Только врач имеет нестандартное «нелинейное» мышление, основанное не только на стандартных знаниях и опыте, но в большинстве случаев на интуиции и рисках.