На паях с государствомСтатья в журнале «Эксперт Северо-Запад». Автор Елена Владимирова

Государство не в состоянии в полном объеме финансировать программу оказания медицинской помощи населению. Тривиальным решением этой проблемы стало увеличение объема платных услуг в бюджетных лечебных учреждениях.

Елена Владимирова, автор «Эксперт Северо-Запад»

Экономический кризис обнажил глубинные проблемы российского здравоохранения, доказательно продемонстрировав, что многолетняя активность по его реформированию была не более чем фикцией. Хроническая нехватка бюджетных средств, низкая эффективность их использования делают бесплатную медицинскую помощь все менее доступной для граждан.

Из ситуации есть два выхода. Либо, осознав ее критичность, правительство должно предпринять быстрые и решительные шаги по глобальной перестройке самой основы российского здравоохранения. Либо – пассивно наблюдать, как государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) постепенно дрейфуют в сторону самообеспечения, а россияне привыкают платить за свое лечение.

Вечное «мало»

Недавно проведенное по заказу Росздравнадзора социологическое исследование показало, что реализовать гарантированное ст. 41 Конституции РФ право на медицинскую помощь за счет бюджетных средств зачастую непросто. Согласно собранным данным, в 2008 году средний уровень доступности медицинской помощи по России в целом – менее чем три четверти (или 32,8 балла) от максимально возможного целевого значения (45 баллов). При этом самыми отстающими в этом отношении стали Центральный и Северо-Западный федеральные округа. В них уровень доступности медицинской помощи имел наименьшее значение – 31,7 балла.

Причина расхождения идеалов с жизнью очевидна – нехватка средств, выделяемых из местного и федерального бюджетов, а также из Фонда обязательного медицинского страхования для осуществления государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Последние три года дефицит финансирования указанной программы сохранялся на одном уровне. В 2006−м он составил 60,4 млрд рублей в 65 субъектах страны, в 2007−2008 годах – 65,4 млрд рублей в 60 субъектах РФ. В текущем году, хотя правительство заявляет о сохранении отчислений на здравоохранение на докризисном уровне, ситуация только ухудшится – за счет инфляционной составляющей и роста затрат на коммунальные услуги и расходные материалы.

Но и эти недостаточные средства тратятся государственными и муниципальными ЛПУ не лучшим образом. «Общий объем финансирования российского здравоохранения значительно отстает от европейского, даже от стран с близким показателем ВВП на душу населения. При этом сходное с Россией состояние здоровья населения демонстрируют страны, тратящие на здравоохранение на 30−40% меньше. Это цена нашей неэффективности», – прозвучало в выступлении исполнительного директора компании «РОСНО-МС» Ларисы Попович на недавно прошедшем II Петербургском медицинском форуме.

Купить здоровье

Разрыв между конституционными гарантиями предоставления населению бесплатной медицинской помощи и размером их госфинансирования приводит к ожидаемому результату – россияне оплачивают диагностику и лечение из собственных карманов. Их участие в финансировании отрасли, по данным Росстата, уже сопоставимо по объему с государственным и, с учетом теневых потоков, приближается к 800 млрд рублей в год. Как показала проведенная в 2008 году проверка Росздравнадзора, платить гражданам приходится отнюдь не за «излишества» (пластическую хирургию, косметологию) или повышенный комфорт: практически в каждом втором субъекте федерации за деньги предоставляются услуги, включенные в государственную программу медицинской помощи. С началом кризиса процесс пошел по нарастающей. В тех регионах, где продолжили мониторинг городских и областных больниц, обнаружилось, что количество платных медуслуг существенно возросло. К примеру, в Рязанской области по сравнению с первым кварталом 2008 года этот показатель увеличился на 50%.

«Имеется нехватка бюджета для оказания бесплатной медицинской помощи в соответствии с потребностями населения, отсутствует оплата профилактического направления, финансирование высокотехнологичных видов медпомощи недостаточно. В результате происходит замещение услуг по программе государственных гарантий платными медицинскими услугами, оказание их в основное рабочее время и с использованием государственного имущества. При проверках, проводимых Росздравнадзором, выявлено незаконное использование для оказания платных услуг медицинской техники, полученной в рамках национального проекта „Здоровье“», – сообщила присутствовавшая на форуме член Комитета по охране здоровья Госдумы РФ Салия Мурзабаева.

Однако с юридической точки зрения позиция бюджетных лечебных учреждений, увлекшихся коммерческой деятельностью, практически безупречна. Помимо федерального постановления, разрешающего (со многими оговорками) муниципальным и государственным ЛПУ оказывать платные услуги, существуют региональные правовые акты разрешительного характера.

«Посмотрев законодательные акты Москвы и Санкт-Петербурга, поражаешься иезуитской изобретательности чиновников, которые пытаются объяснить, как можно на законных основаниях осуществлять платные услуги в рабочее время, на государственном оборудовании и в помещениях», – говорит исполнительный директор НП «Единая медицина» Сергей Ануфриев. По его словам, в приказах отраслевых комитетов обоих субъектов федерации есть пункты, определяющие, что основанием для оплаты услуги является «инициатива пациента». «А если пациент не понял, что надо платить добровольно (то есть без принуждения), то, поместив тяжелобольного в коридор больницы, можно быстро получить это самое „добровольное“ желание», – саркастически замечает Ануфриев.

На обочине

Оказание платных услуг в бюджетных ЛПУ не только нарушает права пациентов, но и тормозит развитие полноценного медицинского рынка. Косвенно пострадавшими в сложившейся ситуации становятся частные лечебные учреждения, оказавшиеся в неравных конкурентных условиях с государственными. По словам начальника управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы (ФАС) Тимофея Нижегородцева, «зачастую единственная экономическая задача, которую решают государственные лечебные учреждения, сводится к монетизации получаемых от государства возможностей». Цены на медицинские услуги в государственных ЛПУ фактически не учитывают реальные затраты на оказание медуслуг – коммунальные платежи, оплату аренды помещений, расходного материала и медикаментов. Частные клиники, имеющие единственный источник финансирования, таким образом вытесняются на обочину рынка платных медицинских услуг.

В руках чиновников, заинтересованных в пополнении бюджетов муниципальных клиник за счет коммерческой деятельности, есть еще один рычаг, помогающий расчистить поле для «своих» игроков. С 1 января 2008 года лицензии на оказание медицинских услуг выдают департаменты здравоохранения субъектов РФ, и делают они это не всегда беспристрастно. По итогам опроса, проведенного недавно Первой общероссийской ассоциацией врачей частной практики, выяснилось, что 62% респондентов считают главной проблемой, препятствующей развитию частной медицины в России, именно действующий порядок лицензирования. Чиновники придумывают все более изощренные методы сдерживания предпринимательства: запрос дополнительных документов, завышение лицензионных требований, увеличение срока рассмотрения заявлений (в ряде случаев – до года), отказы в упрощенном продлении ранее выданных лицензий.

«Согласно федеральному закону, лицензия лечебному учреждению может быть выдана на пять и более лет. Но я не знаю ни одного случая, когда бы частным учреждениям выдали лицензию на 10 лет и более. В нашем объединении девять лечебных учреждений, и по истечении срока действующего документа каждое пришлось бы лицензировать по новой. Мы попытались реализовать ст. 8 закона РФ №128 о возможности упрощенного продления лицензии. Как оказалось после ряда судов, юридических препятствий для продления нет», – делится опытом президент НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» Сергей Мисюлин.

Варианты невозможны

После того как осенью прошлого года президент России Дмитрий Медведев резко высказался против оказания платных услуг бюджетными лечебными учреждениями, казалось, был вполне ожидаем запрет коммерческой деятельности в системе государственного здравоохранения. Активность Росздравнадзора по проверке государственных и частных ЛПУ, публичные высказывания представителей ФАС по данному вопросу, обсуждаемые в Госдуме законопроекты укладываются в этот сценарий. Однако очевидно и другое – решить проблему исключительно запретительными методами на этот раз не удастся.

«Платные услуги, оказываемые бюджетными лечебными учреждениями, – вынужденная мера, применение которой продиктовано глобальным несовпадением государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и объема выделяемых для их обеспечения средств. Хотя я выступаю защитником права государственных и муниципальных ЛПУ оказывать платные услуги, в перспективе, думаю, они должны быть выведены из бюджетных учреждений», – полагает заместитель председателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Фарит Кадыров.

Но, по мнению Кадырова, для наступления этого светлого завтра должны возникнуть следующие предпосылки. «Первая – развитый сектор платных медицинских услуг, предоставляемых частными лечебными учреждениями. Если в крупных городах с этим проблем нет, то в сельской местности никто частную клинику создавать не будет. Вторая – платежеспособный спрос населения. В бюджетных лечебных учреждениях платные услуги реализуются за гораздо более низкую цену. Третья предпосылка – достаточное финансирование бюджетных ЛПУ. Если бы средств хватало, я бы был сторонником того, чтобы платные медуслуги в государственной системе здравоохранения запретили», – поясняет Фарит Кадыров.

Эксперты отрасли сходятся во мнении, что внезапного роста финансирования программы государственных гарантий медицинской помощи в ближайшие годы ожидать не стоит – хотя бы потому, что даже до кризиса средства на здравоохранение выделялись отнюдь не щедро. Более реалистичным выглядит иной путь: государство должно откровенно признать, что денег на лечение всех и вся не хватает, а потому программа госгарантий будет сокращена и нацелена не на все слои населения. Однако такое решение чревато социальным недовольством. Поэтому наиболее вероятным представляется третий вариант развития событий, при котором, невзирая на декларации федеральных чиновников и активность контролирующих органов, объем платных услуг в бюджетных ЛПУ будет только нарастать, постепенно вытесняя бесплатные. А это, по мнению участников медицинского форума, оказывает прямое негативное воздействие на обеспечение национальной безопасности России в сфере здравоохранения и здоровья нации.

Санкт-Петербург
www.expert.ru