Платная медицина как системный компенсатор: анатомия российского здравоохранения.

Разбор от юриста Алёны Барсовой

Аналитический доклад НИУ ВШЭ «Российское здравоохранение: перспективы развития» — это не столько взгляд в будущее, сколько жесткая инвентаризация настоящего. 

Авторы проделали редкую для отечественной административной традиции работу: они холодно, с цифрами и графиками, описали диспропорции системы. Главный вывод, к которому подводит чтение, пугает своей простотой: российское здравоохранение построено на фундаментальном разрыве между объемом государственных обязательств и реальным финансированием. И этот разрыв латается деньгами гражданина.

Мы подробно, опираясь на данные доклада, разберем, как устроена эта конструкция, почему платная медицина стала не просто «дополнительной опцией», а системообразующим элементом, и что стоит за красивой аббревиатурой «Здравоохранение-3Д».

Финансовый разрыв: когда обещания не обеспечены ресурсами

Ключевая проблема, которую фиксируют авторы, сформулирована уже на шестой странице доклада. Позволю себе пространную, но необходимую цитату:

«Ключевая проблема финансового обеспечения российского здравоохранения состоит в том, что объем гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в нашей стране сопоставим с гарантиями стран ЕС (за исключением лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении), а уровень государственного финансирования здравоохранения намного ниже: в ЕС — 7,7% ВВП, в России — 3,3% ВВП (2022 г.)».

3,3% ВВП. Это не просто «маловато будет». Это принципиально иная весовая категория. Страны, с которыми мы себя сравниваем по целевому показателю продолжительности жизни (78 лет к 2030 году), тратят на здравоохранение из бюджета более чем вдвое больше. При этом структура российских расходов, показывает, что государство пытается играть роль главного спонсора, но по факту перекладывает значительную часть нагрузки на плечи населения.

Из общих расходов на здравоохранение в 5,2% ВВП (это и бюджет, и ОМС, и карманы граждан) доля государства — лишь часть. Остальное — прямые платежи. Добровольное медицинское страхование (ДМС) добавляет около 1% ВВП, но это, как правило, корпоративный сегмент, доступный далеко не всем. Еще 0,8% ВВП (1211,9 млрд рублей) — это покупка лекарств в рознице, то есть то, что человек покупает сам, потому что государство ему это гарантировать не в силах. И наконец, еще 1% ВВП (1599,4 млрд рублей) — это напрямую платные медицинские услуги (без учета выплат по ДМС). Цифры, конечно, округленные, но порядок величин понятен: население доплачивает за свое здоровье сумму, сопоставимую с государственными расходами на ту же медицину.
Но дело даже не в абсолютных цифрах, а в динамике.

На рисунке показана динамика государственных расходов на здравоохранение в реальном выражении с 1991 по 2022 год. Рост был, но он был «нестабильным». Это означает, что система живет в режиме постоянного стресса, не имея возможности планировать развитие на долгосрочную перспективу.

Логичным следствием финансового разрыва между обещаниями и возможностями становится массовый исход пациентов в платный сектор. Авторы доклада приводят данные опроса «Готовность к переменам»:

«В 2023 г. 63% взрослых граждан сообщили, что в течение года им приходилось прибегать к услугам платной медицины».

63%: Арифметика принуждения

Доля в 63% — это устойчивое большинство. Это означает, что платить за медицинскую помощь стало социальной нормой, а бесплатная медицина превратилась в рудимент, доступный либо самым терпеливым, либо самым бедным, либо тем, кто живет рядом с хорошо финансируемой клиникой. Но гораздо интереснее не сам факт, а причины, по которым люди платят. 

В 2021 году главной причиной была «недоступность бесплатных обследований/консультаций» — 36%. То есть услуги просто отсутствовали в поликлинике по месту жительства. Но уже в 2022–2023 годах на первое место выходит другая причина: «не устраивала длительность ожидания соответствующей бесплатной медицинской помощи» (30–31%). Это важнейший сигнал. Очереди, запись на месяцы вперед, бесконечные звонки в регистратуру — это и есть тот самый механизм «мягкого принуждения», который превращает пациента в платного клиента.

При этом 16–17% респондентов ежегодно указывают, что их не устраивает квалификация врачей в бесплатном секторе. Это уже не просто ожидание, а недоверие. Человек не верит, что его вылечат бесплатно, и идет к тому, кому он готов доверить свое здоровье за деньги. И еще 4–5% откровенно признаются, что платные услуги были условием госпитализации. Это уже не мягкое принуждение, а прямая рента, хотя авторы доклада тактично называют это «гибридным характером институтов».

Когда бесплатное лечится платно

Понятие «гибридности» — пожалуй, самая сильная концептуальная находка доклада. Авторы пишут:

«Особенностью финансирования российского здравоохранения является гибридный характер институтов оказания бесплатной и платной медицинской помощи: симбиоз правил, опирающихся на диаметрально разные принципы обеспечения доступа к медицинской помощи и не соблюдаемых в полном объеме».

Таким образом, переток пациентов из «бесплатного» в «платный» сектор является не побочным эффектом, а встроенным, хотя и негласным, механизмом компенсации недостатка бюджетных средств. Это институциональный дизайн.

Наиболее ярко эта гибридность проявляется в лекарственном обеспечении. Раздел 2.4 доклада называется «Ограниченная доступность медикаментозной помощи при лечении в амбулаторных условиях». На деле это означает, что:

«Отсутствие всеобщего лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях возлагает значительные расходы на граждан и обусловливает неравенство в получении доступа к лекарствам».

Лекарства бесплатно дают только отдельным категориям граждан, причем критерии выделения этих категорий, как отмечают авторы, «не имеют прозрачного механизма» и часто пересекаются. В результате возникает абсурдная, но логичная с точки зрения бюрократии ситуация: чтобы получить жизненно важный препарат бесплатно, пациент должен либо лечь в стационар (где лекарства входят в стоимость койко-дня), либо быть оформленным в дневной стационар. Отсюда — колоссальный объем розничных продаж лекарств (те самые 0,8% ВВП) и огромная нагрузка на дневные стационары, куда люди идут не столько лечиться, сколько получать доступ к бесплатной лекарственной терапии. Это чистой воды институциональный абсурд, но он работает и даже оптимизируется.

Авторы предлагают поэтапное решение: ввести в 2025–2028 годах лекарственное обеспечение для больных артериальной гипертензией и гиперлипидемией. Оценка затрат: 33 млрд руб. в год на гипертоников и еще до 2 млрд на пациентов с семейной гиперхолестеринемией. Это копейки по сравнению с общими расходами на здравоохранение, но даже такие шаги, как пишут авторы, требуют политической воли и преодоления сопротивления «представлений о высокой стоимости».

Платные услуги существуют не в безвоздушном пространстве. Их оказывают люди. И здесь доклад фиксирует еще один критический разрыв — кадровый.

Кадры решают (почти) всё

На рисунке показана драматическая динамика: численность врачей в государственном секторе Минздрава неуклонно сокращается: с 608,7 тыс. в 2000 году до 541,5 тыс. в 2022 году. При этом общая численность врачей в стране за тот же период выросла — с 680,2 до 744,1 тыс. Куда они уходят? Ответ очевиден: в частный сектор.

«Сегодня 28% врачей и 18% среднего медицинского персонала работают в частных и ведомственных медицинских организациях».

28% врачей — это уже не отток, это исход. Наиболее квалифицированные, амбициозные и, что важно, молодые кадры уходят туда, где платят больше, где меньше бюрократической нагрузки и где можно строить нормальные отношения с пациентом. Для оставшихся в госсекторе нагрузка становится запредельной.

Авторы доклада «Российское здравоохранение: перспективы развития» приводят данные об укомплектованности участковой службы: по сравнению с нормативом (1700 жителей на одного врача) дефицит участковых терапевтов составляет 32%. Это означает, что оставшиеся работают за двоих-троих. И закономерным следствием становится то самое «безразличное, формальное, грубое отношение врачей», которое пациенты называют главной причиной недовольства. Доля недовольных отношением в 2023 году — 35% среди обращавшихся к терапевту и 36% — к специалисту. Это не врожденная грубость российского медперсонала. Это симптом перегрузки и выгорания.

Интересно, что в числе мер по ликвидации кадрового дефицита авторы предлагают не только повышение зарплат, но и перераспределение функций между врачами и медсестрами, а также серьезные изменения в системе подготовки кадров. Они приводят сравнение: в России лишь 2–3% выпускников медвузов идут в ординатуру по общей врачебной практике.

Первичная помощь: где начинается и заканчивается бесплатная медицина

Авторы доклада значительное вниманию уделяют описанию ситуации в  первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Именно здесь гражданин впервые сталкивается с системой, и именно здесь чаще всего происходит «слом». Авторы отмечают, что в последние годы удовлетворенность граждан первичной помощью несколько выросла. Доля недовольных сокращается, но остается высокой. При этом главные причины недовольства — уже упомянутое безразличное отношение и длительное ожидание.

Но есть и структурная проблема: ограниченный лечебный функционал участковых врачей. Авторы пишут:

«Частота направлений ими пациентов к узким специалистам составляет, по нашей оценке, 29%. В европейских странах этот показатель находится в пределах 5–15%».
 

29% против 5–15%. Это означает, что российский участковый терапевт — это не полноценный врач общей практики, а скорее диспетчер, который переправляет пациента к другому специалисту. Это увеличивает время ожидания, создает очереди и, в конечном счете, подталкивает пациента идти платно к нужному специалисту напрямую, минуя участкового.

Другая проблема — диспансерное наблюдение. Оно формально существует, но охват и качество оставляют желать лучшего:

«Частота посещений участкового врача-терапевта по поводу диспансерного наблюдения составила в 2022 г. 0,78 на одного пациента, состоящего на диспансерном наблюдении. При этом нормативные значения — 2 и более посещений в год, а по некоторым хроническим заболеваниям — 3–4 посещения».

То есть хронические больные наблюдаются в три раза реже, чем должны. Это прямой путь к обострениям, инвалидности и преждевременной смертности. И это — зона потенциального роста платных услуг, потому что человек, не получая должного внимания от государства, вынужден самостоятельно искать специалистов и покупать лекарства.

Наконец, нельзя обойти вниманием региональный разрез. Система ОМС задумывалась как механизм выравнивания, но на практике дифференциация остается значительной.

Региональное неравенство как катализатор

«Максимальный уровень подушевого государственного финансирования здравоохранения с учетом региональных коэффициентов затрат (в Ямало-Ненецком АО) в 2022 г. превышал минимальный уровень (в Республике Дагестан) более чем в 3 раза»

говорится в докладе НИУ ВШЭ «Российское здравоохранение: перспективы развития» 

Разрыв в три раза — это не просто разные возможности, это разные миры. В богатом регионе можно построить современные центры, привлечь кадры, закупить оборудование. В бедном — люди обречены на постоянный дефицит. И платные услуги становятся не альтернативой, а единственной доступной опцией. Авторы доклада проводят регрессионный анализ и показывают прямую связь между финансированием и смертностью: увеличение подушевых госрасходов на 1 тыс. руб. (6% от среднего) связано со снижением стандартизированной смертности на 6 человек на 100 тыс. населения. Цифра небольшая, но статистически значимая. Деньги работают.

Система ОМС: быть или не быть?

Отдельный, раздел доклада посвящен развитию системы финансирования, и прежде всего — судьбе ОМС. Авторы ставят жесткую дилемму: либо демонтировать остатки рыночных механизмов и вернуться к чисто бюджетной модели, либо, наоборот, развивать страховые принципы, внедряя так называемую «рисковую модель».

Первый вариант — полный или частичный демонтаж ОМС — сулит экономию на страховых компаниях, но авторы предупреждают:

«Вывод страховых компаний из ОМС успокоит медицинскую общественность, которая ошибочно расценивает проблемы взаимодействия медицинских учреждений со страховыми медицинскими организациями как главный деструктивный фактор развития российского здравоохранения. Но демонтаж системы ОМС в среднесрочной перспективе окажет сильное сдерживающее влияние на эффективность использования государственных средств».

Кроме того, отмена ОМС резко усилит региональное неравенство, потому что субвенции из федерального фонда ОМС сейчас частично выравнивают ситуацию. Без них бедные регионы окажутся в еще более тяжелом положении.

Второй вариант — рисковая модель — предполагает реальную конкуренцию страховщиков и поставщиков, разделение рисков. Но авторы сомневаются в ее реализуемости в ближайшее десятилетие: слишком сложна настройка, слишком велики риски дестабилизации.

В итоге они предлагают третий путь: сохранить существующий дизайн ОМС, но постепенно его совершенствовать. Список предлагаемых мер включает девять пунктов: от расширения источников финансирования до изменения механизмов межтерриториальных расчетов и тарифообразования. Это реалистичный, хотя и медленный путь.

Авторы доклада НИУ ВШЭ «Российское здравоохранение: перспективы развития» предлагают свое видение приоритетов до 2036 года. Они формулируют целевую модель как «Здравоохранение-3Д: доступное, достойное, дружественное».

Приоритеты развития: Здравоохранение-3Д как недостижимый идеал

- Доступное — возможность получить гарантированную помощь бесплатно и с приемлемыми затратами времени.
- Достойное — соответствие технологического уровня лучшим практикам стран с аналогичным уровнем развития.
- Дружественное — персонификация, комфорт, партнерство врача и пациента.

Авторы выделяют два блока приоритетов: 

общесистемные (цифровизация, превентивная медицина, ликвидация кадрового дефицита, персонификация) и 
отраслевые (укрепление первички, расширение лекарственного обеспечения, реабилитация, интеграция). 

По каждому направлению даны конкретные предложения, многие из которых выглядят разумно. Например, предлагается сконцентрировать диспансерное наблюдение на нескольких группах хронических больных, внедрить проектный подход, ввести специальные тарифы. По кадрам — увеличить долю врачей общей практики с 19% до 30% к 2030 году, изменить систему подготовки.

Но реалистичность этих планов вызывает сомнения. Для их выполнения нужны не только организационные усилия, но и деньги. А деньги, как мы помним, государство тратит 3,3% ВВП. И даже если удастся поднять эту долю, то в условиях экономической турбулентности сделать это будет крайне сложно. Анализ цифр показывает, что текущая траектория ведет скорее к другой «трехмерной» модели: дефицитной, дифференцированной и дегуманизированной. Так что мы имеем то, что имеем: систему, где доступность часто означает платность, достойность — привилегию богатых регионов, а дружественность — редкое исключение, обусловленное личными качествами перегруженного врача.

Подводя итог, можно сказать, что доклад НИУ ВШЭ фиксирует состояние системы здравоохранения как хронически недофинансированной, структурно несбалансированной и вынужденной перекладывать значительную часть нагрузки на население.

Платная медицина в сегодняшней России — это не рынок роскоши для богатых. Это компенсаторный механизм, встроенный в саму конструкцию системы.

Она существует потому, что государство тратит 3,3% ВВП, а обещает сервис уровня 7,7% ВВП. Разницу, приходится закрывать населению.

Авторы доклада предлагают разумные шаги по выходу из кризиса. Но все они упираются в главное: готовность государства увеличить финансирование и готовность общества платить налоги, которые пойдут на здравоохранение, а не на что-то иное. Пока же 63% взрослых граждан платят за медицину из своего кармана, и эта доля, скорее всего, будет только расти. Потому что «бесплатной» медицины с таким недофинансированием не бывает. Бывает только платная, замаскированная под бесплатную. Доклад НИУ ВШЭ «Российское здравоохранение: перспективы развития» эту маскировку срывает, и за это можно сказать спасибо его авторам.