Конституционно-правовой режим платной медицинской помощи (окончание)

Что же касается не конституционности, а законности оказания платных медицинских услуг, то она была подтверждена Верховным Судом Российской Федерации³¹.
Вынося свое решение через 3 года после упомянутого выше определения Конституционного Суда Российской Федерации, Верховный Суд Российской Федерации, так же как и Конституционный Суд Российской Федерации, сослался на норму ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, согласно которой «Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации…»
Что же касается проверки конституционности оказания государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг, то Верховный Суд Российской Федерации указал на неподведомственность данного вопроса Верховному Суду Российской Федерации, на то, что решение этого вопроса находится в исключительной компетенции Конституционного Суда Российской Федерации.
Конституционный Суд Российской Федерации, оставляя в Определении (по делу Е.З. Мартыновой), как и в определении, принятом по запросу Государственной Думы, без прямого ответа вопрос о конституционности оказания государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг, фактически молчаливо признал следующее: норму ч. 1, ст. 41 Конституции Российской Федерации нельзя рассматривать как принципиальный запрет на оказание подобных услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. В то же время представляется, что избранная Судом «молчаливая» форма ответа на данный вопрос косвенно указывает на то, что Суд предполагает существование определенных и достаточно жестких границ для свободы усмотрения государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в части оказания ими платных медицинских услуг³².

Конституционная значимость ряда предпосылок и условий договора на оказание платной медицинской помощи (договора возмездного оказания медицинских услуг)

Основной правовой формой реализации конституционного права на платную медицинскую помощь является гражданско-правовой договор - договор возмездного оказания услуг (глава 39 ГК Российской Федерации). При этом предмет данного договора - медицинские услуги являются конституционно значимыми, так как их оказанием реализуется конституционное право на платную медицинскую помощь, которое является составной частью конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Именно на это и указывает Конституционный Суд Российской Федерации, когда говорит следующее: «Здоровье человека - высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи.
Признание основополагающей роли охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества, ответственности государства за сохранение и укрепление здоровья граждан предопределяет содержание правового регулирования отношений, связанных с реализацией данного конституционного права, характер норм, регламентирующих оказание гражданам медицинской помощи…. »³³.
Оказанием платных медицинских услуг затрагивается целый спектр конституционных прав и свобод. В данной правовой позиции Конституционный Суд Российской Федерации в качестве первого из таких прав называет конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом Суд указывает, что законодательная и исполнительная ветви государственной власти не могут ограничиться лишь провозглашением права на охрану здоровья, в том числе и в части права на платную медицинскую помощь как составную часть права на охрану здоровья. Конституционно-значимой обязанностью данных органов -тем, за что государство отвечает, является осуществление ими реальных мер (то есть, не только юридических, но и фактических действий) по сохранению и укреплению здоровья населения, в частности, посредством:
1) развития частной системы здравоохранения;
2) установления правовых гарантий получения каждым необходимой ему платной медицинской помощи.
Эта правовая позиция полностью корреспондирует правовой позиции Европейского Суда по правам человека, указавшего на то, что правовые нормы должны «…толковаться так, чтобы гарантировать конкретные и реальные, а не иллюзорные и теоретические права…»³⁴.
Содержание правового регулирования отношений в сфере платной медицинской помощи предопределяется основополагающей ролью охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества. То есть, в сфере отношений по охране здоровья должно устанавливаться такое правовое регулирование, которое бы закрепляло, по общему правилу, доминирование интересов гражданина в охране здоровья над интересами иных участников данных отношений. В ином случае тезис об основополагающей роли охраны здоровья становится иллюзорным.
Конституционный Суд Российской Федерации указывает на то, что «…Возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной, не запрещенной законом экономической деятельности (ст. 8, ч. 1; ст. 34, ч. 1, Конституции Российской Федерации) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров…»³⁵.
В соответствии с данной правовой позицией - оказанием платных медицинских услуг - застрагиваются конституционные права и свободы не только пациента, но и другой стороны отношений - лица, осуществляющего медицинскую деятельность.
В качестве таких прав и свобод называются:
1) свобода экономической деятельности;
2) право каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности.
Конституционные права и свободы, затрагиваемые оказанием платных медицинских услуг, реализуются в форме заключения и исполнения правообладателями договора, то есть в рамках гражданско-правовых отношений.
В п. 1 и 2 ст. 779 ГК Российской Федерации установлено:
«1. По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
2. Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса».
В п. 1 ст. 779 ГК Российской Федерации фактически закреплено легальное (то есть, данное законом) определение договора возмездного оказания услуг. Кроме того, данная норма содержит легальное определение и самой услуги - это определенные действия или определенная деятельность. В п. 2 ст. 779 ГК Российской Федерации прямо устанавливается, что в соответствии с данным договором оказываются возмездные (то есть, платные) медицинские услуги.
И природа затрагиваемых прав и свобод, и форма их реализации (договор) свидетельствуют о том, что к деятельности по оказанию платных медицинских услуг следует, по общему правилу, применять те конституционные принципы и те общие правовые позиции Конституционного Суда Российской Федерации, которые действуют в отношении экономической (предпринимательской) деятельности (например, принцип конкуренции, принцип защиты слабейшей стороны - потребителя и т.д.).
В соответствии с Определением: «Включение в соответствие с предписанием п. 2 ст. 779 ГК Российской Федерации в механизм правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, норм гражданского законодательства, основными началами которого являются признание равенства участников регулируемых им отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты (п. 1 ст. 1 ГК Российской Федерации), не противоречит ст. 41 (ч. 1) Конституции Российской Федерации, а, напротив, направлено на их обеспечение и создает, наряду с положениями других федеральных законов, необходимую правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи…. »³⁶.
В данной правовой позиции подтверждается, что регулирование отношений по оказанию платной медицинской помощи нормами гражданского законодательства - законодательства, основанного на принципах свободы воли, равенства участников и судебной защиты нарушенных или оспариваемых прав, соответствует Конституции Российской Федерации. (В теоретических работах, в основном относящихся к периоду СССР, иногда высказывалась иная точка зрения - о том, что подобные отношения регулируются нормами административного права, предполагающего отношения, основанные не на равенстве пациента и врача, а на власти врача и подчинении пациента.) В то же время свобода воли при оказании подобной помощи не является и не может быть абсолютной.
Как указывает далее Конституционный Суд Российской Федерации, российское законодательство вполне обоснованно предусматривает определенные публично-правовые компоненты в правовом режиме платной медицинской помощи, к которым, в частности, относится наличие публичного контроля за соответствующей деятельностью³⁷. То есть, Конституционный Суд Российской Федерации в приведенной выше правовой позиции развеивает как существующий зачастую на практике миф о том, что отношения в сфере платной медицинской помощи - исключительно внутреннее дело медицинской организации, так и то представление, что оказание любой медицинской помощи (в том числе и платной) является публично-правовым полномочием того лица, которое подобную помощь оказывает.
Норма п. 2 ст. 782 ГК Российской Федерации предусматривает, что: «Исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения заказчику убытков».
То есть, если воспринимать данную норму буквально, без учета специфики медицинской профессии и законодательства об охране здоровья, то можно предположить, что эта норма разрешает врачу (исполнителю) прервать в любой момент по личным мотивам оказание платной медицинской помощи, выдворив неудобного пациента «на улицу». Е.З. Мартынова, обращаясь в Конституционный Суд Российской Федерации, а до этого - в Верховный Суд Российской Федерации, приводила в своих заявлениях (жалобах) определенные доказательства того, что все именно так и было.
Рассматривая оспариваемую норму - п. 2 ст. 782 ГК Российской Федерации, Конституционный Суд Российской Федерации посчитал, что «…правовая оценка п. 2 ст. 782 не может быть осуществлена без учета его взаимосвязи с иными нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, а также положениями других нормативных правовых актов, регулирующих отношения по оказанию медицинской помощи и закрепляющих гарантии реализации прав граждан в данной сфере, в том числе при предоставлении платных медицинских услуг, в частности Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" и Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 №27)…»³⁸.
Данная правовая позиция определяет подход к тому, как следует толковать норму п. 2 ст. 782 Гражданского кодекса Российской Федерации (в частности, в тех случаях, когда ее буквальное значение вступает в противоречие с общими подходами, вытекающими из самой природы медицинской профессии). Действительное содержание данной нормы, являющейся общей нормой, регулирующей оказание любых видов услуг (медицинских, ветеринарных, туристических и пр.), следует выяснять только во взаимосвязи с нормами специального законодательства - того, что регулирует медицинскую деятельность. Если же специфику медицинских услуг не учитывать, ограничиваясь только нормами ГК Российской Федерации для регулировании отношений по договору возмездного оказания медицинских услуг, то можно прийти к достаточно парадоксальному выводу: медицинские услуги в правовом смысле не отличаются от предусмотренных в той же норме ветеринарных услуг, то есть, право не различает, чем оказание услуг животному отличается от оказания услуг человеку. Это, конечно же, не так, но чтобы убедиться в этом, необходимо кроме норм ГК Российской Федерации использовать еще и нормы законодательства об охране здоровья, что и было сделано Конституционным Судом Российской Федерации.

Конституционное значение фактического неравенства сторон договора на оказание платной медицинской помощи (договора возмездного оказания медицинских услуг) и специфики медицинской профессии

В своем решении Суд указал, что имеет место «…существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора…", что предполагает "…защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь… ", к которой следует отнести "…ограничение свободы договора для одной стороны - исполнителя (в данном случае - медицинского учреждения, оказывающего платную медицинскую помощь)…»³⁹.
Суд рассматривает фактическое неравенство сторон договора как основание введения публично-правовых элементов в правовой режим платной медицинской помощи. Действительно, мало кто будет отрицать, что больной, страдающий пациент, не обладающий профессиональными познаниями в медицине, является более слабым участником отношений, чем здоровый профессионал - врач. Именно эта особенность и должна учитываться при формировании направленности правового регулирования оказания платной медицинской помощи в рамках гражданских отношений. Для надлежащего действия принципа равенства необходимо «выровнять» положение слабейшего лица, предоставив его праву специальные публичные гарантии, то есть фактически переместив на его сторону наиболее сильного субъекта - государство.
В качестве адекватных гарантий фактического равенства Суд далее признает:
1) публичный контроль за оказанием платных медицинских услуг;
2) наделение законодателем договора платных медицинских услуг правовым режимом публичного договора.
«Деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем…»⁴⁰.
В данной правовой позиции Конституционный Суд Российской Федерации дает ясно понять, что без надлежащего публичного контроля нет необходимых гарантий «выравнивания» фактического положения пациента с положением врача при оказании платной медицинской помощи. То есть, конституционной обязанностью государства в сфере платных медицинских услуг является организация действенного публичного контроля. В настоящее время состояние сферы платных медицинских услуг, характеризующееся постоянным ростом обращений пациентов в суд в связи с неоказанием или ненадлежащим оказанием им платной медицинской помощи, не позволяет сделать вывод о том, что государство надлежащим образом исполняет данную свою обязанность, имеющую конституционное значение.
В Определении указано, что «…признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств, при том что у него имеется возможность оказать соответствующие услуги, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг, создавало бы неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости, и, следовательно, нарушало бы предписания ст. 34, 35, и 55 (ч. 3) Конституции Российской Федерации…»⁴¹, при этом «…суды должны исходить из того, что законными причинами прекращения договора платных медицинских услуг не могут признаваться такие, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего данные услуги… »⁴².
Данная правовая позиция дает ответ на вопрос: возможен ли формально предусмотренный оспариваемой нормой ГК Российской Федерации односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг в случае, когда оказываемые услуги являются медицинскими?
Если исполнитель имеет возможность оказать такие услуги, то односторонний отказ, по мнению Суда, неконституционен. При этом неконституционность отказа обосновывается Судом ссылкой на конституционные нормы о праве на свободную экономическую деятельность и о свободе владения, пользования и распоряжения своим имуществом. В данном случае Суд имеет в виду возможное в отсутствие надлежащих гарантий нарушение (произвольное ограничение врачом) тех прав и свобод, которые принадлежат пациенту - слабейшей стороне экономических отношений по оказанию платных медицинских услуг (в частности, в случае, когда пациент имеет денежные средства, но фактически не может, как, например, заявительница, за их счет получить необходимую ему платную медицинскую помощь).
Кроме того, указывая на абсолютную недопустимость отказа врача в платных медицинских услугах, основанного исключительно на воле врача, Суд фактически требует наличия для правомерности такого отказа определенных объективных оснований (примером таких оснований может служить так называемая «сортировка» пациентов при их массовом поступлении в медицинскую организацию вследствие военных действий, чрезвычайных ситуаций и пр. - в случаях, когда врач по объективным причинам не может оказать медицинскую помощь всем пациентам). При этом определять наличие или отсутствие таких оснований должен не Конституционный Суд Российской Федерации, а, для каждой конкретной ситуации - в том числе и для ситуации с заявительницей, - суд общей юрисдикции.
Действительно, в анализируемом Определении Суд указывает на следующее: «…Вопрос… о том, была ли возможность у медицинского учреждения предоставить необходимые медицинские услуги и правомерен ли односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения обязательств по договору, подлежит разрешению судами общей юрисдикции на основе исследования и оценки фактических обстоятельств дела, толкования понятия "возможность" применительно к каждой конкретной ситуации…. »⁴³.
Истолкование и применение норм, регулирующих отношения в сфере платных медицинских услуг, должно быть согласовано также «…с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов…»⁴⁴.
Данная правовая позиция закрепляет в качестве принципа толкования норм о платных медицинских услугах необходимость обязательного согласования смысла этих норм с:
1) существом медицинской профессиональной деятельности;
2) врачебным долгом;
3) морально-этическими нормами.
То есть, по мнению Суда, не соответствует Конституции Российской Федерации наделение оспариваемых заявительницей норм ГК Российской Федерации безнравственным (с точки зрения существа медицинской профессии) смыслом. Осуществляя договорное регулирование отношений по оказанию платной медицинской помощи, необходимо всегда учитывать специфику медицинской профессии.
«…К компетенции судов общей юрисдикции относится и решение вопроса о понуждении исполнителя к исполнению договора об оказании платных медицинских услуг при условии, что истцом такие требования заявлены…»⁴⁵.
Эта важная правовая позиция предусматривает возможность понуждения врача в судебном порядке к принудительному исполнению им обязанности по оказанию платных медицинских услуг (к исполнению обязанности в натуре). По общему же правилу в гражданском праве понуждение к исполнению обязательства в натуре должника (исполнителя) в договоре возмездного оказания услуг не допускается. Такому должнику (исполнителю) предоставляется право на односторонний отказ от исполнения своих обязательств, вместе с возложением на него обязанности по полному возмещению заказчику убытков⁴⁶. Правовая позиция Конституционного Суда, подтверждающая утрату силы данным общим правилом в отношении договора возмездного оказания медицинских услуг, основывается на норме, закрепляющей клятву врача (морально-этическую обязанность внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах)⁴⁷, а также на особой, конституционной значимости медицинской помощи.
При этом реализовать норму об обязанности исполнителя (медицинской организации, лица медицинской профессии) заключить публичный договор на оказание платной медицинской помощи, если исполнитель такой договор заключать отказывается, можно, обратившись в суд общей юрисдикции с требованием о понуждении исполнителя к заключению данного договора. Заявительница с таким требованием в суд не обращалась, а Конституционный Суд Российской Федерации не вправе вторгаться в сферу полномочий судов общей юрисдикции. Поэтому в его решении нет и не могло быть властного указания, чтобы какое-то из учреждений здравоохранения, в частности из тех, которые ей отказали, заключило с заявительницей договор на оказание требуемой ей медицинской помощи.
Не исключается «…право суда общей юрисдикции, исходя из предписаний ст. 15 ГК Российской Федерации, при решении вопроса о возмещении убытков отнести к ним суммы возмещения расходов по получению у иных лиц медицинских услуг, аналогичных тем, которые не были предоставлены в связи с отказом от исполнения договора, а также определять, подлежат ли в таких случаях возмещению, и если подлежат, то в каком объеме, расходы по проведению лечения за границей…»⁴⁸.
Эта правовая позиция позволяет в качестве возмещения убытков требовать в судебном порядке в определенных случаях возмещения расходов на лечение за границей. Определение тех случаев, в которых такое требование является правомерным, Конституционный Суд Российской Федерации справедливо считает компетенцией судов общей юрисдикции, рассматривающих конкретные дела о возмещении убытков.
В качестве своей правовой позиции Конституционный Суд Российской Федерации указывает на то, что «…специфика отношений по оказанию медицинских услуг, обусловленная их непосредственной связью с такими благами, как жизнь и здоровье, требует установления в рамках специального регулирования более детальных правил, регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи в различных формах. Разрешение этого вопроса не относится к полномочиям Конституционного Суда Российской Федерации, как они определены ст. 125 Конституции Российской Федерации и ст. 3 Федерального конституционного закона "О Конституционном Суде Российской Федерации", а является прерогативой законодателя…. »⁴⁹.
В данной правовой позиции устанавливается необходимость создания специального, более детального законодательства в сфере отношений по оказанию медицинских услуг (причем оказания этих услуг в различных формах - как в форме платной, так и в форме бесплатной медицинской помощи). В качестве основания для установления специального правового регулирования Конституционный Суд Российской Федерации указывает на специфику объектов регулируемых правом отношений.
Действительно, объект отношений по врачеванию (медицинская помощь), непосредственно связан с социально значимыми благами - с жизнью и здоровьем⁵⁰. Данные блага неотделимы от личности субъекта отношений (пациента), поэтому субъект и объект отношений по врачеванию оказываются фактически неразделимыми. Именно такая специфика и требует установления специального правового регулирования для этих отношений в силу следующего. Точно такое же обстоятельство - нераздельность субъекта и объекта отношений, имеющее место в сфере труда (субъект отношений - работник, а объект - его способность к труду, неотделимая от личности работника), привело к необходимости отграничения трудового договора от гражданско-правовых договоров и к формированию особой отрасли частного права - трудового права.
История становления правового регулирования трудовых отношений дает основание утверждать⁵¹, что проблемы с правовым регулированием отношений, в которых объект неотделим от личности одного из субъектов отношений, нельзя решить, оставаясь в рамках только гражданского законодательства - «подправляя» его нормы. Широта пределов общей дозволительности, закрепленных нормами гражданского права, всегда будет препятствовать «социализации» регулируемых ими отношений. Р. Иеринг, отмечая эту особенность, указывал, что социальную задачу «…гражданский оборот, исключительно основанный на эгоизме, повсюду оставляет неразрешенной…»⁵².
В отношениях, где объект и один из субъектов неразрывны, всегда возникает угроза обесценивания как конституционного принципа суверенитета личности этого субъекта, так и частного характера отношений. Действительно, в силу природы подобных отношений другой субъект всегда становится носителем какого-либо вида власти. Например, «хозяйской» власти - в трудовых отношениях и «профессиональной» власти- в отношениях по врачеванию.
И действительно, Конституционный Суд в своей правовой позиции специально указал на то, что врач является лицом, обладающим исключительной компетенцией разрешать доступ пациента к тем или иным видам лечения (медицинских услуг) или лишать его такого доступа, то есть фактически признал врача лицом, наделенным особым видом власти - профессиональной властью⁵³.
«Санаторно-курортное лечение является разновидностью лечебной помощи, и, как любая другая лечебная помощь, она может оказываться гражданам только по медицинским показаниям. Иной подход был бы опасен для жизни и здоровья гражданина.
…Решение же вопроса о необходимости направления этих граждан на санаторно-курортное лечение с учетом состояния их здоровья относится к исключительной компетенции врачей соответствующего профиля, работающих в конкретном медицинском учреждении… ».
В то же время, как следует из исследований современных психологов, доминирование в некоторых реальных отношениях по врачеванию властной компоненты свидетельствует лишь о том, что врач во многом потерпел фиаско в своих отношениях с пациентом и, соответственно, в его лечении ⁵⁴. Установление специального, достаточно подробного правового регулирования отношений по врачеванию создает гарантии доминирования их частного характера, не позволяющие обесценить суверенитет личности⁵⁵, и при этом сохранить тот объем власти, позволяющий эффективно достигать целей, ради которых данные отношения возникают. При этом отношения между врачом и пациентом всегда содержат две компоненты различной природы: 1) внутренне-организационную и 2) демократически-элитарную (отметим, что эти компоненты выявлены в исследованиях, осуществленных в рамках современной социологии медицины)⁵⁶.

1 В традиционных отраслях законодательства, таких как гражданское и административное (в административном законодательстве -это налоговое и бюджетное законодательство, а также законодательство об административной ответственности), практически всегда используется не понятие «медицинская помощь», а понятия «медицинская услуга» либо «медицинская деятельность». Следуя этому, большинство работ, затрагивающих проблемы гражданско-правового и административно-правового регулирования медицинской деятельности, посвящено исследованию исключительно таких объектов, как медицинская услуга или медицинская деятельность (см. например: А.А. Сироткина. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования - М., 2004; Ю.Н. Андреев. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика - М., 2007). Что же касается соотношения между понятием «медицинская помощь» и этими понятиями, то оно в указанных работах практически не исследуется. В законодательстве же о здравоохранении, а также в большинстве работ по организации здравоохранения ситуация обратная - там имеет место значительное доминирование понятия «медицинская помощь». В настоящей работе специально исследуется соотношение между конституционным институтом «медицинская помощь» и легальными (то есть, закрепленными в законе) институтами «медицинская услуга», без чего, как представляется, невозможно четко осознать аспекты влияния конституционных норм на отраслевое регулирование.
2 Это, в частности, Амстердамская Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятая Европейским совещанием по правам пациента 30 марта 1994 г. (далее -Амстердамская Декларация) и объявленная общеевропейской программой действий в данной сфере (в этом совещании участвовали представителями 36 государств Европы - членов ВОЗ). Она опубликована в кн: Медицинская этика. Сборник документов / Составитель И.В. Островская - М., 2001. С. 30. См. также Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2001 г. № 113.
3 Подробнее об этом см. в работе: М.А. Ковалевский. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи / Кодекс - info, 2002, № 9-10 (атакже- Вестник обязательного медицинского страхования, 2002, № 4).
4 Послание Президента Российской Федерации от 4 апреля 2001 г. «Не будет ни революций, ни контрреволюций».
5 Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 26 мая 2004 г.
6 Н. С. Ковалевская. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования / Закон, 1995, № 7; Н. С. Ковалевская. Законодательство России по обязательному медицинскому страхованию / Кодекс-info, 1995, №№ 50- 51.
7 П. 16 ст. 5 и п. 4 ст. 6 Закона Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».
8 П. 10 Постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 23.12.1999 № 18-П. Необходимо отметить, что признание данным судом за обязательным медицинским страхованием режима конституционной гарантии (то есть, признание того, что обязательное медицинское страхование закреплено в Конституции Российской Федерации), имеет большие последствия. Например, как конституционный институт, данное страхование не может быть упразднено даже федеральным законом. Подобная точка зрения была высказана в 1998 г. автором в его работе: М.А. Ковалевский. Конституционные основы обязательного медицинского страхования /Страховое право, 1998, № 1, которая была использована Конституционным Судом Российской Федерации при подготовке упомянутого решения.
9 Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 03.07.2007 № 633-О-П. 10 Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 14.12.2004 № 447-О.
11 О добровольном социальном страховании см. подробнее в работе: М.А. Ковалевский. Конституционные основы личного страхования / Страховое право, 2001, № 3.
12 Н.Б. Найговзина. Современные организационно-правовые проблемы охраны здоровья, здравоохранения и возможные пути их решения // Кодекс - info, 2004, №№ 1-2.
13 Ст. 296 ГК Российской Федерации.
14 А.В. Венедиктов. Государственная социалистическая собственность-М. -Л., 1948. С. 110; Д. В. Петров. Право хозяйственного ведения и право оперативного управления - СПб, 2002. С. 19 - 21 и др.
15 Ч.Санфилиппо. Курс римского частного права-М., 2000. С. 114-115.
16 С.А. Муромцев. Гражданское право Древнего Рима-М., 2003. С. 423.
17 См. тезисы выступления М.А. Ковалевского на 2-ом Международном семинаре «Роль общественных объединений в реализации прав пациентов», организованном Европейским региональным бюро ВОЗ и Национальным НИИ общественного здоровья РАМН в Москве в декабре 2003 г. (опубликованы в статье: Б. Литхтерман. Кто защитит больного? // Медицинская газета (электронная версия - http://medgazeta.rusmedserv.com/2000/43/article_917.html).
18 Ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, ст. 50, ст. 120 и п. 2 ст. 298 ГК Российской Федерации, п. 4 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 № 27.
19 См.: п. 6 Постановления Конституционного Суда от 15.06.1998 № 18-П.
20 П. 3 ст. 17 Конституции и ст. 10 ГК РФ.
21 Конкуренция может быть, например, ограничена тем, что государственное или муниципальное учреждение здравоохранения будет оказывать платную медицинскую помощь на площадях, содержание которых, в том числе коммунальные услуги, оплачивается за счет финансовых средств, предназначенных на бесплатную медицинскую помощь, а амортизация помещений и оборудования не включается в цену медицинской помощи ( что на практике встречается повсеместно). Это фактически представляет собой введенное «явочным порядком» публичное субсидирование платной медицинской помощи. Оно позволяет публичному учреждению здравоохранения оказывать такую помощь по ценам, которые ниже, чем цены частных медицинских организаций, не имеющих подобного субсидирования. В таких условиях широкое развитие частной системы здравоохранения, предназначенной для оказания платной медицинской помощи обычным гражданам, а не бизнес-элите, практически исключено. Все это не соответствует не только конституционному принципу добросовестной конкуренции, но и конституционному принципу справедливости.
22 Абзац 3 п. 3 определения Конституционного Суда от 06.06.2002 № 115-О.
23 См., например: А.В. Тихомиров. Режим имущества государственных и муниципальных учреждений. Общая часть. Научно-практическое пособие - М., 2002. С. 41. Представляется, что в данной работе - достаточно серьезном и обстоятельном исследовании на избранную ее автором тему, предпринята попытка возродить существовавший ранее (правда, не для права оперативного управления, а для права полного хозяйственного ведения), и не оправдавший себя на практике такой институт, как «договор предприятия с собственником» (см. абзац 2 п. 2 ст. 5 ныне не действующего Закона РСФСР «О собственности в РСФСР»).
24 Определение Конституционного Суда Российской Федерации «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 Гражданского кодекса Российской Федерации» от 06.06.2002 № 115-О (далее - Определение).
25 См.: п. 5 ст. 125 Конституции Российской Федерации, а также п. 4 ст. 3 Федерального Конституционного закона «О Конституционном суде Российской Федерации».
26 Данное экспертное заключение опубликовано в виде следующей работы: М.А. Ковалев