Классификацию значений АД пересмотрели, а целевые показатели унифицировали.

0
Выделить главное вкл выкл

Обзор новых Европейских рекомендаций по артериальной гипертензии

Александра Соловьева, профессор кафедры факультетской терапии имени профессора В.Я. Гармаша ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, д. м. н

Новая классификация значений АД

Изменения начинаются с названия: ранее гайдлайн, посвященный АГ, назывался «Руководство по лечению артериальной гипертензии», теперь — «Руководство по лечению повышенного артериального давления и гипертензии» (Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension).

В новом документе АГ по-прежнему определяют как офисное САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. Классификация АД включает следующие категории:

- не повышенное АД (<120/70 мм рт. ст.);
- повышенное АД (от 120 до 139 мм рт. ст. для САД и от 70 до 89 мм рт. ст. для ДАД);
- артериальная гипертензия (≥140/90 мм рт. ст.).

Принципиально новая категория, которую ввели эксперты, — «повышенное артериальное давление», которое находится в диапазоне 120—139/70—89 мм рт. ст. (табл. 1). Ранее существовали категории: оптимальное АД <120/80 мм рт. ст., нормальное АД 120—129/80—84 мм рт. ст. и высокое нормальное 130—139/85—89 мм рт. ст.

 

Таблица 1. Классификация значений АД

Скрининг и диагностика АСкрининг и диагностика АГ

Скрининг на повышенное АД и АГ эксперты рекомендуют проводить пациентам с не повышенным АД по крайней мере каждые три года в возрасте до 40 лет, старше 40 лет — не реже одного раза в год. Чтобы диагностировать АГ, необходимо подтвердить повышение АД при помощи измерений вне офиса (домашнее или амбулаторное мониторирование АД) или, по крайней мере, одного дополнительного последующего офисного измерения в офисе.

Пациентам с повышенным риском ССЗ, у которых АД в кабинете скрининга составляет 120—139/70—89 мм рт. ст., необходимо оценивать АД путем амбулаторного мониторирования или самоконтроля. Если это невозможно, нужно повторно измерить АД в медицинском учреждении на другом визите.


 Ортостатическая АГ — снижение САД ≥20 или ДАД ≥10 мм рт. ст. при переходе в вертикальное положение.

Если у пациента выявили повышенное АД или гипертонию, а также в случае возникновения характерных симптомов, следует исключить ортостатическую гипотензию. Для этого нужно попросить пациента посидеть или полежать в течение 5 минут, а затем измерить АД через 1 и 3 минуты после вертикализации.

Новые целевые уровни АД

Среди основных изменений в обновленном гайдлайне — более агрессивный контроль АД. Основная рекомендация — добиваться целевого уровня САД в диапазоне 120–129 мм рт. ст. у большинства взрослых. Эксперты актуализировали измерение АД вне офиса, чтобы подтвердить, что целевых значений удалось достичь. Пациенты должны хорошо переносить лечение, поэтому в некоторых случаях возможен более «мягкий» контроль АД (например <140 мм рт. ст.). К этой категории относят пациентов:
– с симптомной ортостатической гипотензией до лечения;
– в возрасте 85 лет и старше;
– с астенией средней и тяжелой степени («хрупкие» пациенты);
– с ограниченной продолжительностью жизни (менее 3 лет).

К сведению

К характеристикам умеренной старческой астении относят следующие: пациент нуждается в помощи во всех видах деятельности на улице и в ведении домашнего хозяйства, дома часто возникают проблемы с подъемом по лестнице, нужна помощь при купании, а также требуется минимальная помощь в виде подсказок, когда он одевается. Признаки тяжелой степени астении: пациенты полностью зависят от посторонней помощи, независимо от причины (физической или когнитивной).

Таким образом, эксперты обозначили принцип ALARA (As Low As Reasonably Achievable) — «настолько низко, насколько это разумно достижимо». Он распространяется на ослабленных и пожилых пациентов, а также на тех, кто плохо переносит терапию.

Оценка сердечно-сосудистого риска


Следует информировать пациента о сердечно-сосудистых рисках и обозначить пользу от лечения.

В ведении пациентов с АГ необходимо оценить сердечно-сосудистый риск по шкалам SCORE2 или SCORE2-OP. Независимо от возраста пациентов с повышенным АД и риском по шкалам SCORE2 или SCORE2-OP ≥10% следует относить к группе повышенного риска развития ССЗ. При повышенном АД и пограничным повышением риска ССЗ в течение 10 лет (от 5 до <10%) необходимо учитывать так называемые модификаторы риска, которые подразделяют на общие и зависящие от пола (табл. 2).

ССЗ, умеренная и тяжелая ХБП, другие поражения органов-мишеней, ассоциированные с АГ, сахарный диабет или семейная гиперхолестеринемия относят пациента к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых событий.

 

Таблица 2. Факторы, влияющие на риск ССЗ

Если после оценки 10-летнего риска ССЗ и нетрадиционных модификаторов риска ССЗ решение о гипотензивном лечении у пациентов с повышенным АД остается неопределенным, следует оценить поражение органов-мишеней (табл. 3). В частности, скрининг коронарного кальция можно рекомендовать пациентам с повышенным АД или АГ, когда это может привести к изменению тактики ведения.

 

Таблица 3. Тесты и критерии оценки поражения органов-мишеней

Модификация образа жизни

Эксперты обозначили новые рекомендации по изменению образа жизни, нацеленные на снижение уровня АД. Необходимо ограничить потребление сахара в чистом виде, в частности, подслащенных напитков (максимум до 10% от суточного калоража). Не следует употреблять подслащенные напитки, к примеру, фруктовые соки, начиная с раннего возраста.

Пациентам с АГ без умеренной или прогрессирующей ХБП и с высоким ежедневным потреблением натрия рекомендуют увеличить потребление калия на 0,5–1,0 г в день — например, путем замены натрия солью, обогащенной калием (содержащей 75% хлорида натрия и 25% хлорида калия), или с помощью диеты, богатой фруктами и овощами.

В гайдлайне обновили также рекомендации по физической активности: 2,5 часа аэробных упражнений средней интенсивности в неделю (≥30 мин, 5–7 дней в неделю) предложили в качестве альтернативы заменить на 75 минут упражнений высокой интенсивности в неделю в течение трех дней. Их следует дополнять динамическими или изометрическими тренировками с отягощениями низкой или средней интенсивности (2–3 раза в неделю). Это необходимо, чтобы снизить уровень АД и риск ССЗ.

Медикаментозная терапия

Основными классами антигипертензивных средств по-прежнему остаются ингибиторы АПФ, БРА, дигидропиридиновые БКК, диуретики (тиазиды и тиазидоподобные диуретики) и β-адреноблокаторы. Последние добавляют к лечению при стенокардии, сердечной недостаточности, после инфаркта миокарда или для контроля ЧСС. Однако эта группа препаратов менее эффективна в предотвращении инсульта, чем другие лекарства; кроме того, их чаще отменяют ввиду развития побочных эффектов.

Когда комбинация иАПФ/БРА + БКК + диуретик оказалась неэффективной, к лечению добавляют спиронолактон. В предыдущей версии рекомендаций у лечения этим препаратом был класс доказательности I, в текущей — IIa. Далее следуют показавшие свою эффективность в снижении АД АРНИ и иНГЛТ-2.

Для улучшения приверженности к лечению назначать препараты нужно на наиболее удобное для пациента время суток, чтобы установить привычный режим приема препаратов. У взрослых с повышенным АД и высоким риском ССЗ (≥ 10%) после трех месяцев изменения образа жизни эксперты рекомендуют снижение АД с помощью фармакологического лечения при подтвержденном офисном АД ≥130/80 мм рт. ст. В эту категорию попадают также пациенты с сахарным диабетом.

Монотерапия показана только пациентам с АД 120—139/70—89 мм рт. ст. при неэффективности немедикаментозных мер, «хрупким пациентам», пациентам старше 85 лет или при симптомной ортостатической гипотензии. У всех остальных лечение необходимо начинать с комбинации препаратов. При хорошей переносимости продолжать его нужно неопределенно долго, даже после достижения 85-летнего возраста. Как только АД стабилизируется в целевом диапазоне, пациентам рекомендуют посещать врача как минимум один раз в год для оценки эффективности лечения и контроля факторов риска.

Впервые в рекомендациях указали, что пациентам с резистентной гипертонией можно провести ренальную денервацию. Она рекомендована, если терапия тремя гипотензивными препаратами, в том числе тиазидным или тиазиподобным диуретиками, не дала результата (уровень доказательности IIb). Однако при нарушении функции почек (рСКФ <40 мл/мин/1,73 м2) или вторичной гипертензии ее проводить нельзя.

Лечение АГ в разных клинических ситуациях

Обновленный гайдлайн максимально индивидуализирован, в нем эксперты обозначили разделы по таким категориям пациентов, как пожилые, молодые пациенты, беременные, с поражением почек и др.

Молодые пациенты. Если выявили АГ до 40 лет, следует провести комплексное обследование, чтобы исключить ее вторичный характер. Исключение составляют молодые люди, страдающие ожирением, — в этом случае нужно начать с выявления обструктивного апноэ сна. Поскольку шкала SCORE2 не валидирована для пациентов моложе 40 лет, при повышенном АД без других факторов повышенного риска ССЗ необходимо проводить скрининг на поражение органов-мишеней (табл. 3).

Гипертония во время беременности. По согласованию с акушером-гинекологом всем беременным женщинам, не имеющим противопоказаний, рекомендуют физические нагрузки низкой или умеренной интенсивности. Это необходимо для снижения риска развития гестационной АГ и преэклампсии. Для исключения гипертензии «белого халата» и маскированной АГ, которые часто встречаются у беременных, следует учитывать показатели домашнего и амбулаторного мониторирования АД.

Пожилые и ослабленные пациенты. Лечение пациентам возрасте до 85 лет при хорошей его переносимости назначают в соответствии с теми же правилами, что и для более молодых людей. При назначении терапии, снижающей АД, пациентам в возрасте старше 85 лет или «хрупким» пациентам в любом возрасте следует выбрать дигидропиридиновые антагонисты кальция либо иАПФ/сартаны. При необходимости добавляют диуретики в низких дозах. Если нет убедительных показаний, не следует назначать β-адреноблокаторы или α-адреноблокаторы.

Ортостатическая гипотензия. Перед началом лечения или перед усилением антигипертензивной терапии проводят тест на ортостатическую гипотензию. Следует заменить гипотензивные препараты, которые усугубляют ортостатическую гипотензию, на альтернативную терапию, снижающую АД, а не просто снизить дозу.

Хроническая болезнь почек. Пациентам с АГ, ХБП и рСКФ >20 мл/мин/1,73 м2 назначают иНГЛТ-2. Это обусловлено их плейотропными эффектами, в том числе умеренным снижением АД. Эту же группу препаратов назначают пациентам с АГ с симптомами сердечной недостаточности.

 

 

 

 

Обсуждение

  1. Администратор

    В настоящий момент комментариев к данной статье нет.
    Вы можете добавить свой комментарий, который будет доступен на сайте после проверки

Оставьте комментарий

Необходимо авторизоваться, кнопка вверху справа