Проблема целевого использования средств ОМС

Статья, авторы: Богданов Сергей Викторович, Трофимов Александр Борисович, Буянов Евгений Николаевич, Кадыров Фарит Накипович

Проблема целевого использования средств ОМС
Богданов Сергей Викторович - главный врач ООО КДЦ "Добрый
доктор", ассистент Кафедры ОЗиЗ ГОУ ВПО АГМУ,
Трофимов Александр Борисович -
директор ООО КДЦ "Добрый доктор",
Буянов Евгений Николаевич - директор АНО
"Медицина и право", директор НП "Медстандарт",
Кадыров Фарит Накипович – ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России»

30 июля 2013 года Президент РФ В.Путин выступил на заседании президиума Государственного совета. Он отметил, что наша система обязательного медицинского страхования пока не дотягивает до современного уровня, не стала страховой в полном смысле этого слова. Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за неё никакой ответственности. В.Путин поручил Министерству здравоохранения вплотную заняться вопросами совершенствования системы обязательного медицинского страхования (ОМС).
В свою очередь Министр здравоохранения Российской Федерации Вероника Скворцова предложила направить часть средств, полученных в результате контрольных мероприятий в системе ОМС, на устранение выявленных недостатков, потому что эти средства в настоящее время растворяются в доходах страховщиков и не используются для улучшения качества медицинской помощи. Их объём за 2012 год составил более 21 миллиарда рублей.
Таким образом, на самом высшем уровне было заявлено о необходимости совершенствования системы ОМС. На наш взгляд, реформированию подлежит, в том числе и механизмы ответственности медицинских организаций за так называемое нецелевое использование средств ОМС.
Во-первых, само понятие «целевое использование средств» в отношении системы ОМС является анахронизмом. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь в рамках гражданско-правовых договоров, в рамках которых они должны обеспечить необходимые объемы и качество оказания медицинской помощи. Именно это и является предметом договора, именно это и должно контролироваться. А как и куда использовать средства – это дело самой медицинской организации.
Во-вторых, в системе ОМС принимают участие не только государственные (муниципальные), но и частные медицинские организации. Контроль за направлением использования ими средств противоречит их правовому положению.
В-третьих, это противоречит и идеологии реформирования статуса государственных (муниципальных) учреждений в связи с принятием Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений". Этот закон направлен на расширение самостоятельности бюджетных учреждений.
Рассмотрим эту проблему более детально.
Нередко при проверках целевого использования медицинскими организациями средств ОМС сотрудники территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) выносят решения об их нецелевом и нерациональном использовании. Отстоять свои права медицинские организации пытаются в арбитражных судах. Единственным законным основанием принятого ФОМС решения являются нормы части 9 статьи 39, пункта 5 части 2 статьи 20 федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее "закон № 326-ФЗ").
Следовательно, судебные дела такого рода подлежат разрешению с применением названных норм закона.
Норма части 9 ст. 39 закона № 326-ФЗ гласит: За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.
Из нормы пункта 5 части 2 статьи 20 закона № 326-ФЗ следует, что медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
Полагаем, что процитированные нормы закона не соответствуют Конституции России, ее положениям, предусмотренным статьями 4 (части 2), 8 (части 1), 15 (части 1), 17 (части 1), 19 (части 1), 34 (части 1), 35 (части 1-3) и 55 (части 3) по следующим основаниям.
Анализ правовой природы юридической ответственности, установленной нормой ч. 9 ст. 39 закона № 326-ФЗ, приводит к выводу, что названный закон вводит особый самостоятельный вид юридической ответственности.
Как это следует из ч. 9 ст. 39 закона № 326-ФЗ, средства, использованные не по целевому назначению, как и сумму штрафа, медицинская организация возвращает / уплачивает в бюджет территориального фонда.
ТФОМС не является стороной договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 закона № 326-ФЗ), контрагентом медицинской организации является страховая медицинская организация (СМО) (ч. 1 ст. 39 названного закона).
Следовательно, санкция ч. 9 ст. 39 закона № 326-ФЗ не является договорной.
При этом подчеркнем, что санкция ч. 9 ст. 39 закона № 326-ФЗ не являет собой ответственность за нарушение медицинской организацией требований к объему и качеству оказанных медицинских услуг. Поскольку последствия таких нарушений регламентируются ст. 41 закона № 326-ФЗ и приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Не может квалифицироваться приведенная санкция и как деликт, поскольку медицинская организация получает денежные средства в оплату по договору, в то время как деликт – внедоговорное отношение.
Не может рассматриваться предусмотренное законом изъятие средств у медицинской организации и как административно-правовая санкция.
В рамках административного законодательства безвозмездное изъятие имущества в качестве административного наказания (основного или дополнительного) именуется конфискацией орудия совершения или предмета административного правонарушения (п. 4 ч. 1 ст. 3.2., ч. 2 ст. 3.3., ст. 3.7. КоАП РФ) и, как санкция, должна быть закреплена в конкретной статье Особенной части Кодекса. К тому же, конфискация назначается судьей (ч. 1 ст. 3.7. КоАП РФ).
Не является рассматриваемая норма и одной из форм изъятия в бесспорном порядке бюджетных средств, используемых не по целевому назначению (ст. 289 БК РФ, ч. 2 ст. 19 закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»).
Принцип использования бюджетных средств по целевому назначению нормативно закреплен в отношении получателей бюджетных средств (ст. 38 БК РФ).
Согласно определению, данному в ст. 6 БК РФ получатель бюджетных средств (получатель средств соответствующего бюджета) - орган государственной власти (государственный орган), орган управления государственным внебюджетным фондом, орган местного самоуправления, орган местной администрации, находящееся в ведении главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств казенное учреждение, имеющие право на принятие и (или) исполнение бюджетных обязательств от имени публично-правового образования за счет средств соответствующего бюджета, если иное не установлено настоящим Кодексом.
Из приведенного определения, а также из ст. 161 БК РФ следует, что получателями бюджетных средств из числа юридических лиц, не являющихся органами управления, могут быть только казенные учреждения.
Казенные учреждения, однако, в подавляющем большинстве не участвуют в реализации программы ОМС, а медицинские организации - участники системы ОМС - не являются получателями бюджетных средств, они зарабатывают средства в рамках гражданско-правового договора (договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию). И эти средства не относятся к бюджетным.
Таким образом, норма ч. 9 ст. 39 закона № 326-ФЗ не подпадает ни под один из известных видов юридической ответственности.
Вместе с тем, эта норма носит конфискационный характер.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 закона № 326-ФЗ) является разновидностью договора возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ). По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (ч. 1 ст. 779 ГК РФ).
Денежные средства, поступившие в оплату услуг, являются собственностью исполнителя. Собственник вправе по своему усмотрению совершать в отношении принадлежащего ему имущества любые действия, не противоречащие закону (ч. 2 ст. 209 ГК РФ).
Для сравнения – получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность СМО (ч. 3 ст. 28 закона № 326-ФЗ), за исключением случаев, установленных ч. 4 той же статьи.
И в этом кроется коренное различие правового режима финансовых средств, поступивших в медицинскую организацию и страховую медицинскую организацию.
Изъятые в соответствии с ч. 9 ст. 39 закона № 326-ФЗ у медицинской организации в бюджет территориального фонда денежные средства в силу ч. 3 ст. 13 закона от 16.07.1999 № 65-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» становятся федеральной государственной собственностью.
Безвозмездно изъятие у собственника его имущества в доход государства за совершенное правонарушение именуется конфискацией (ч. 1 ст. 243 ГК РФ). Это касается только организаций, не относящихся к учреждениям, учреждения пользуются своим имуществом на праве оперативного управления.
Конституция Российской Федерации и общепризнанные принципы права не препятствуют законодателю создавать наряду с известными видами ответственности за правонарушение институты иной публично-правовой ответственности, но при этом закон должен закрепить общие положения о такой ответственности: дать определение правонарушения (определить его состав), провозгласить общие принципы привлечения к ответственности. Это необходимо для максимального ограничения усмотрения и недопущения произвола правоприменителя.
Из постановления КС РФ от 30.07.2001 г. № 13-П следует, что юридические санкции должны отвечать требованиям Конституции России, в том числе соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, исключать возможность их произвольного истолкования и применения. Конституционными требованиями равенства, справедливости и соразмерности предопределяется также дифференциация ответственности в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении тех или иных мер государственного принуждения (постановление КС РФ от 15.07.1999 г. № 11-П). Соответственно, меры, устанавливаемые в целях защиты конституционно значимых ценностей, должны определяться исходя из требования адекватности порождаемых ими последствий тому вреду, который причинен в результате правонарушения, с тем, чтобы обеспечивались соразмерность ответственности, а также баланс основных прав индивида и общего интереса, состоящего в защите личности, общества и государства от злоупотребления свободой предпринимательской деятельности.
Согласно постановлению Конституционного Суда РФ от 21.01.2010 № 1-П общеправовой критерий формальной определенности, ясности, недвусмысленности правовой нормы (формальной определенности закона), обусловленный природой нормативного регулирования в правовых системах, основанных на верховенстве права, непосредственно вытекает из закрепленных Конституцией Российской Федерации принципа юридического равенства (статья 19, части 1 и 2) и принципа верховенства Конституции Российской Федерации и основанных на ней федеральных законов (статья 4, часть 2; статья 15, части 1 и 2). Неопределенность содержания правовых норм влечет неоднозначное их понимание и, следовательно, неоднозначное применение, создает возможность неограниченного усмотрения в процессе правоприменения и ведет к произволу, а значит - к нарушению указанных конституционных принципов, реализация которых не может быть обеспечена без единообразного понимания и толкования правовой нормы всеми правоприменителями (постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 25 апреля 1995 года № 3-П, от 15 июля 1999 года № 11-П и от 11 ноября 2003 года № 16-П). Отступление от принципа правовой определенности может быть оправдано только обстоятельствами существенного и непреодолимого характера.
Таким образом, в силу правовых позиций Конституционного Суда России, а также содержания части 2 ст. 4, части 1 ст. 8, части 1 ст. 15, части 1 ст. 17, части 1 ст. 19, части 1 ст. 34, частей 1 - 3 ст. 35 и части 3 ст. 55 Конституции РФ накладываемые ограничения должны:
1)соответствовать общеправовому принципу формальной определенности нормы права;
2)вводиться федеральным законодателем;
3)соответствовать конституционно защищаемым целям;
4)быть соразмерными.
(1)Юридическая ответственность может считаться законно установленной и отвечающей требованиям статей 1 (часть 1), 19 (часть 1) и 55 (часть 3) Конституции РФ лишь при условии, что не только отдельные санкции, но и все ее общие положения ясно и непротиворечиво изложены в законе.
Положения ч. 9 ст. 39 закона № 326-ФЗ сформулированы как норма-санкция.
В содержании нормы пункта 5 части 2 статьи 20 закона № 326-ФЗ усматривается часть диспозиции к санкции нормы ч. 9 ст. 39 закона № 326-ФЗ.
Частичное закрепление в законе гипотезы и диспозиции нормы позволяет федеральному фонду ОМС произвольно толковать и закреплять в подзаконных актах (подпункт 2 пункта 17.2. Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, приложение 2 к приказу ФФОМС от 16.04.2012 № 73), а территориальным фондам ОМС применять на практике результаты такого толкования. А именно, увязывать целевое использование средств ОМС со структурой тарифов. Хотя закон такого указания не содержит.
В судебной практике неопределенность приведенных правовых норм ведет к расширению сферы финансового контроля (в частности, применения при рассмотрении споров с ТФОМС п. 4 Указа Президента РФ от 25.07.1996 № 1095 «О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации») за рамки бюджетного процесса, в то время как медицинские организации, работающие в системе ОМС, не являются участниками бюджетного процесса (ст. 6, п. 1 ст. 152 БК РФ).
Далее. Гражданско-правовые отношения основаны на принципе эквивалентного обмена.
В силу данного принципа медицинские организации должны, по меньшей мере, возмещать свои затраты, связанные с оказанием медицинской помощи в системе ОМС.
Закон № 326-ФЗ через структуру тарифа определяет ту часть затрат, которая подлежит возмещению за счет средств фонда ОМС. Остальная часть затрат по смыслу норм п. 3 ч. 1 ст. 16, п.п. 2, 7 ч. 2 ст. 81 Основ, статей 78, 78.1. БК РФ должна возмещаться из бюджета субъекта Российской Федерации в виде субсидий: бюджетным и автономным учреждениям - на возмещение нормативных затрат (ч. 1 ст. 78.1. БК РФ); иным некоммерческим и коммерческим организациям - в целях возмещения затрат или недополученных доходов (ст. 78, ч. 2 ст. 78.1. БК РФ).
Неопределенность обсуждаемых правовых норм приводит к тому, что структура тарифа из механизма определения источника возмещения затрат (средств бюджета или внебюджетного фонда) превращается в фискальный механизм изъятия денежных средств с целью пополнения бюджета фонда ОМС.
(2)Медицинские организации, участвующие в системе ОМС, работают в рамках территориальных программ. Территориальная программа обязательного медицинского страхования, являясь составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (ч. 1 ст. 36 закона № 326-ФЗ).
Таким образом, установление ограничения прав медицинских организаций, особенно негосударственных форм собственности, как хозяйствующих субъектов, отдается на откуп органу исполнительной власти субъекта федерации, в то время как должно быть установлено федеральным законом.
(3)Целевые установки ограничения прав и свобод человека имеют строго ограниченный законом перечень - защита основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства (ч. 3 ст. 55 Конституции РФ).
Трудно представить себе, что контроль территориальным фондом соответствия использования полученных медицинской организацией денежных средств структуре тарифа преследует какую-либо цель из перечисленных выше целей.
Более того, изъятие дохода медицинской организации в соответствии с нормами ч. 9 ст. 39, п. 5 ч. 2 ст. 20 закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ нельзя даже квалифицировать как вид ответственности за правонарушение. Теоретически эта норма может рассматриваться скорее как институт фискальных сборов для сбалансирования доходов и расходов фонда ОМС.
(4)Баланс интересов для установления соразмерности введенных законом ограничений представляется нам следующим образом.
С одной стороны, это – свобода экономической, в том числе, предпринимательской деятельности для негосударственных медицинских организаций (ч. 1 ст. 8, ч. 1 ст. 34 Конституции РФ), охраняемое законом право частной собственности (ч. 1 ст. 35 Конституции РФ) и общая правоспособность коммерческой организации (абзац второй ч. 1 ст. 49 ГК РФ).
То есть, право свободно распоряжаться заработанными средствами.
С другой стороны, фискальный интерес, удовлетворяемый путем наказания медицинской организации за нарушение ограничений формального характера (соответствие расходов направлениям, определяемым исполнительным органом субъекта федерации).
Вряд ли этот интерес можно считать "не только юридически, но социально оправданным", а ограничения - "адекватными социально необходимому результату".
Оспариваемые нами нормы закона вкупе с правоприменительной практикой ведут к ограничению правоспособности хозяйственного общества, медицинской организации любой формы собственности, участвующей в системе ОМС, до уровня казенного учреждения.
Причем эти ограничения введены избирательно - в определенной сфере экономической деятельности – сфере обязательного медицинского страхования.
В сложившейся ситуации, полагаем, вполне уместна аналогия с федеральным законом от 5 апреля 2013 г. N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд", в рамках которого государство не ставит перед собой вопрос: как поставщик (подрядчик, исполнитель) распорядится полученными в рамках государственного (муниципального) контракта (гражданско-правового договора) средствами.
В историческом аспекте норма ч. ст. 39 закона № 326-ФЗ является анахронизмом.
Впервые она была закреплена приказом ФФОМС от 17.12.1998 № 100 "Об утверждении и введении Инструкции "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС".
В то время в системе ОМС практически участвовали только бюджетные учреждения, финансируемые по смете с присущим казначейскому принципу понятием целевого использования бюджетных средств. На средства ОМС на подзаконном уровне распространили аналогичный бюджетным средствам режим.
Таким образом, приведенная норма закона и перешла из подзаконного акта в закон. В настоящее время практически все медицинские организации – участники системы ОМС – являются самостоятельными хозяйствующими субъектами.
Это касается и бюджетных учреждений, реформированных в рамках федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" (целью реформ было повышение самостоятельности учреждений для их адаптации к конкурентным условиям существования). И уж, тем более, это касается хозяйственных обществ, коммерческих организаций (ч. 2 ст. 50 ГК РФ).
В связи с вышеизложенным, предлагаем удалить из Федерального закона № 326-ФЗ норму о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования. Это решение законодателя положит начало процессу формирования по настоящему конкурентной среды в сфере здравоохранения и значительному притоку частных инвестиций в отрасль. В конечном итоге от этого выиграет государство и общество.
Кроме того, предлагаем внести в закон изменения, исключающие возникновение нецелевого использования средств по формальным основаниям (например, при приобретении мебели и т.д.), т.е. не соотносить нецелевой характер использования средств со структурой тарифа. Все это соответствует логике одноканального финансирования.