Страховые медицинские организации - эффективный? посредник в системе ОМС

Евгений Рабцун об участии в круглом столе Общероссийского народного фронта по проблемам ОМС

Про СМО, об «эффективном» посреднике в системе ОМС.  
Заочное мнение, недосказанное на круглом столе.

Рабцун Евгений Анатольевич - медицинское объединение «ЦСМ», генеральный директор, к.м.н.

Совсем недавно мне выпала честь побывать на круглом столе, организованном ОНФ, на тему эффективности деятельности страховых медицинских организаций (СМО) в системе ОМС. В рамках дискуссии планировалось найти ответ на вопрос: СМО в системе ОМС – это посредники или важное звено.

В работе круглого стола принимали участие известные и уважаемые люди: заслуженные эксперты в сфере здравоохранения, люди, которые творили систему ОМС в прошлом и творят ее в настоящем, представители Минздрава, руководитель Федерального фонда ОМС (Страховщика). Присутствовали представители СМО, как из числа экспертов, так из числа руководителей, общественные деятели, строящие свою карьеру на защите права пациентов от врачей, конечно, были представители врачебного сообщества, руководители государственных и частных медицинских организаций. В общем и целом солидное собрание умных, уважаемых и авторитетных людей

Время дискуссии было ограничено, а хотелось высказаться всем участникам, и из уважения к времени их выступления, переходить на полемику было не уместно. Поэтому осмелюсь изложить свое мнение в более развернутом виде, заочно. В свою очередь выражаю свою готовность, также заочно, принять контрдоводы, по всем изложенным мною вопросам.

Леонид Михайлович Рошаль, который руководил дискуссией, призвал участников говорить правду, и на правду не обижаться. Уж не обессудьте, и, пожалуйста, не обижайтесь, даже если моя правда, не совпадет с вашей, это же дискуссия, истину ищем.

Заблуждения, которые меня неожиданно удивили.

ОМС – нерисковый (безрисковый) вид страхования…?????
Это заявление, в различных формулировках, витало по ходу всей дискуссии.

Бывший руководитель фонда ОМС, а также уважаемые люди в прошлом участвующие в создании и реализации ОМС открыто заявили о том, что никогда ни в мыслях, ни в действиях своих не воспринимали  ОМС как рисковый вид страхования.

Я бы был осторожным с таким вольным трактованием терминологии, больше напоминающим явку с повинной.  Просто вдумайтесь в слова: бывший директор страхового фонда признался, что он участвовал в организации безрискового страхования. Это как? Страхования не бывает безрисковым. Никакое, ни социальное, ни коммерческое, ни государственное. Нет риска – нет страхования.

Представьте, а вдруг случайно, найдется какой-нибудь юрист-отличник, работник прокуратуры первого года, который не разберется в «обособленности» здравоохранения от общих норм права,  возьмет и скажет:  «Гражданин, в соответствии с п.1. ст.9 ФЗ РФ. N 4015-I от 27.11.1992 г "Об организации страхового дела в Российской Федерации", страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

Если вы утверждаете, что реализовывали деятельность без риска, почему вы это называли страхованием, или почему деятельность которую вы называете страховой, вы осуществляете, а  главное (!), финансируете на безрисковой основе, нет риска – нет страхования, нет страхования не нужно это называть страхованием, обманывать и вводить в заблуждение граждан, выдавая им страховые полисы.

Зачем вы это делаете в составе организованной группы лиц, по предварительному сговору, используя свое служебное положение? С какой целью вы оплачивает за счет средств страхового фонда безрисковые события, не обладающие признаками вероятности и случайности (например, подушевое финансирование поликлиник). Спросит, возьмет и «пришьет» ст. 159 УК РФ «Мошенничество». И ничего удивительного, страхование – это самая благоприятная среда для мошенничества, именно в страховании этот вид преступлений встречается наиболее часто.

В доказательство своей позиции молодой прокурор приведет обвинительную судебную практику по «монополисам ДМС», распространенную как раз в период деятельности того самого бывшего директора фонда ОМС, в рамках которой наказание получили не один человек. В основе  доказательств незаконности «монополиса», суды принимали доводы обвинителей, учитывая именно безрисквую деятельность страховщиков, и оплату событий (оказание медицинских услуг) за счет средств Страховщика, не характеризующихся вероятностью и случайностью.
 
Этого не будет никогда. Это невозможно. Ну да, ну да, конечно, нет. Но все – таки, на мой взгляд, следует более осторожно использовать терминологию, ну на всякий случай, как-то более уважительнее к закону.  

Существует мнение, что ОМС действует в системе обособленных норм права, которые никоим образом не связанны ни с Гражданским кодексом РФ, ни с федеральным законом "Об организации страхового дела в Российской Федерации", ни с федеральным законом «Об основах обязательного социального страхования». Это заблуждение.

Заблуждение. Очень важно, разобраться это Вас ввели в заблуждение, или это Вы генерируете заблуждение? Кто формирует заблуждение? С какой целью? Умышленно или по незнанию и неосторожности? Как можно сформировать заблуждение? Да очень просто - в силу служебного положения.  

ОМС – обязательное государственное страхование ….????

В рамках дискуссии, действующий руководитель федерального фонда ОМС (Страховщика), апеллировала доводам незаконности посреднической деятельности СМО в системе ОМС, которая прямо устанавливается  п.3. ст.6  «Об основах обязательного социального страхования». Она в утвердительной форме высказала мнение о том, что ОМС – это обязательное государственное страхование, а потому согласно нормам того же упомянутого закона, этот закон, и запрет на посредническую деятельность СМО в системе ОМС не распространяется. И участники дискуссии, уважаемые люди, эксперты, которые приняли это на веру вошли в добросовестное заблуждение.

Не приняли это на веру только те, кто знаком с нормами ст.969 Гражданского Кодекса РФ, которая дает развернутое понятие, что такое Обязательное государственное страхование, из которого четко и ясно следует, что ОМС к этому не имеет никакого отношения. ОМС - НЕ является государственным страхованием. ОМС – это обязательный вид страхования, обязательность которого регулируется специальным федеральным законом об ОМС. ОМС - медицинское страхование, которое регулируется законом об организации страхового дела и ГК РФ, ОМС - составная часть социального страхования, которое регулируется законом об обязательном социальном страховании. Не нужно быть юристом, чтобы это проверить, надо просто прочитать эти законы.

Полагаю, что ряд участников усомнились и в логике утверждения выдвинутого руководителем ОФМС: например, если закон об основах социальном страховании не распространяется на ОМС в части норм о посредниках, почему он распространяется на другие нормы… или ОМС – государственное, а пенсионное, социальное страхование, что тогда не государственное? Или для них этот закон тоже не действует? А для кого он тогда вообще такой закон действует? Или как? ….Заблудились? Вот и я говорю, сформировано заблуждение граждан, чувствуете?     

Почему, зачем, используя силу и авторитет служебного положения, руководитель федерального фонда ОМС вводит в заблуждение экспертов и участников дискуссии? Умышленно? Скорее нет, просто по не знанию, ну, не разобрался человек. Однако осадочек остался, а что еще она с позиций авторитета своего положения утверждает по незнанию…. А ей ведь верят, не перепроверяют, в том числе и члены правительства РФ.
 
Именно так и формируются приказы федерального фонда ОМС и Минздрава РФ, противоречащие действующему федеральному законодательству. Верят. Не проверяют. Будет полезным, если врачебному сообществу удастся сформировать эффективный правовой экспертный контроль, экспертный мониторинг за нормотворчеством уполномоченных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, ну хотя бы на предмет противоречий с федеральным законодательством.    

О СМО как об «эффективном» посреднике в системе ОМС.   

СМО – в системе ОМС не Страховщик, это знали все участники круглого стола, но по ходу дискуссии эти термины невольно часто путали даже сами эксперты, ну а что тогда говорить о простых застрахованных гражданах. Для простого человека разобраться кто есть кто в системе ОМС ооооочень сложно. Чтобы убедиться в этом проведите блиц-опрос среди знакомых, спросите: кто в системе ОМС страховщик, кто всех страхует. Готов поспорить, про федеральный фонд ОМС, из числа простых граждан,  мало кто вспомнит.

Для граждан система ОМС непонятна, непонимание – плацдарм для недоверия, недоверие – фундамент для недовольства, отрицания, отчуждения, протеста. Кто должен развеять непонимание среди застрахованых – Страховщик и его посредники. Получается? На мой взгляд, нет. И черт бы с ними, пусть сами разбираются. но вот беда, наиболее частый контакт застрахованного с системой ОМС это его контакт с врачом, где застрахованный выливает все свои протестные настроения. В результате - конфликты, жалобы. Вот здесь то, и всплывает СМО, с функцией контроля качества медицинской помощи. Удобная стратегия, неправда ли?       

Вероятно поэтому, по существу, все рассуждения о СМО как об «эффективном» посреднике свелись к дискуссии вокруг контрольных функций СМО - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На мой взгляд, следовало бы акцентировать внимание на том, что все свои функции контроля СМО выполняет в рамках договорного процесса, а не в рамках функций государственного контроля, как считают некоторые участники, выступающие на стороне СМО. Порядок этого контроля установлен не федеральным законом, а приказом фонда ОМС, т.е. Страховщиком.   Законом также прямо не устанавливается и обязательность наличия договоров между Страховщиком и СМО, законом допускается, что полномочия СМО может выполнять и территориальный фонд ОМС (п.11. ст.14 ФЗ №326)

СМО НЕ реализуют функции государственного контроля, СМО ДУБЛИРУЕТ функции государственного контроля в части контроля качества медицинской помощи. В рамках договора, это возможно, но не целесообразно, при этом ТФОМС, как контрагент, заключающий договор со СМО на предмет проведения экспертизы качества медицинской помощи, должен запросить у СМО лицензию на этот вид медицинской деятельности, а при ее отсутствии, приостановить договор, как минимум в этой части его реализации.

Считаю, что Страховщику было бы целесообразно оставить в полномочиях посредника только  функции контроля  объемов и сроков оказания медицинской помощи, т.е. функцию медико-экономического контроля и медико – экономической экспертизы, так как это непосредственно связано с договором,  а контроль качества медицинской помощи, как дублирующую функцию, передать на уровень уполномоченного указом Президента федерального контрольно-надзорного органа в сфере здравоохранения - Росздравнадзора. Так и логичнее и дешевле. Но в том, то и вопрос, что дешевле.       

Наиболее доходной частью для СМО является именно экспертиза качества медицинской помощи, так 50% сумм, поступающих в виде штрафов от медицинских организаций связанных с экспертизой качества медпомощи, учитываются как собственные средства СМО, т.е. СМО на этом зарабатывает. Поэтому именно вокруг экспертизы качества медицинской помощи реализуемой СМО и разворачиваются основные баталии дискуссий. Не стал исключение и наш круглый стол.
 
На мой взгляд, врачебное сообщество, никогда не оспаривало  полезность и необходимость контроля качества медицинской помощи, в чем во время дискуссии пытался обвинить врачей выступающий с пламенной речью один, видимо очень важный, эксперт СМО, как он представился - представитель 16 тысяч экспертов, «наследник» и последователь Пирогова (вероятно Николая Ивановича).

Врачебное сообщество не устраивает качество экспертизы, реализуемое СМО, стоимость, порядок ее проведения, в некоторых случаях законность (без лицензии), а также самое главное – не устраивает результативное целеполагание экспертизы. Что считается результатом экспертизы качества медицинской помощи, что является ее конечным результатом, каких плановых показателей качества медицинской помощи планируют добиться эксперты и Страховщик. По идее это же должны быть показатели, характеризующие улучшение качества.

Однако ключевым показателем качества проводимой экспертизы сторонники СМО считают размер штрафов, и объем проверок - чем больше штрафы и число проверок  – тем лучше считается проведенная экспертиза. Этими хвастались все докладчики, выступающие в пользу СМО, эти же доводы в пользу СМО приводили и представители Страховщика (ФФОМС). Хорошо, ну а где корреляционная связь проводимого контроля с показателями улучшения медицинской помощи,  с уровнем удовлетворенности граждан… об в ходе дискуссии представители СМО, Минздрава и ФОМС умолчали.

Штрафы растут - экспертиза становится все лучше, но судя по динамике нарастающих штрафов, лучше - то медицинская помощь НЕ становиться? Вот парадокс. И вроде бы Страховщику, т.е. федеральному фонду ОМС, следует крепко задуматься, зачем ему такой контроль, который только ухудшает показатели медицинской помощи… если конечно ФОМС интересует именно качество медицинской помощи, а не размер штрафов (денег) возвращающихся на счет ФОМС.

Найдите и приведите хоть один убедительный довод, в заинтересованности СМО в повышении качества медицинской помощи. Зачем это СМО? В чем их интерес? Любовь к застрахованным, к Родине, поручения Президента, профессиональный долг – это все понятно, но конкретно, почему СМО будет заинтересовано в качественной медицинской помощи? Я не нахожу ответа.

Очевидно, что финансовый интерес СМО в обратном, в низком качестве медицинской помощи и большом количестве жалоб застрахованных очевиден, именно это позволяет СМО зарабатывать деньги, именно это и будут культивировать СМО. Как говориться бизнес, ничего личного. Почему это поддерживает Минздрав РФ и Федеральный ФОМС, вот что не понятно?      

На мой взгляд, следовало бы поискать иные модели оплаты «контрольных функций» СМО, которые ориентировали, мотивировали бы СМО именно на повышение и качества медицинской помощи  и уровня удовлетворенности населения медицинской помощью, а не наоборот.
Например:
отменить вознаграждения СМО, рассчитываемое пропорционально объему взимаемых штрафных санкций – устранить финансовую зависимость СМО от низкого качества медпомощи.
в состав вознаграждения «на ведения» дела добавить(выделить) фиксированную сумму «за функции контроля», которая рассчитывается исходя из числа застрахованных в данной СМО граждан;
за счет этих средств СМО проводит плановые проверки ЛПУ, объем плановых проверок устанавливается федеральным ФОМС (Страховщиком). Все неплановые проверки проводятся за счет собственных средств СМО, внеплановые проверки проводятся по жалобам  застрахованных. СМО должны быть заинтересованы в снижении жалоб, дифференцировки жалоб на обоснованные – требующие экспертизы и необоснованные – решающиеся на доэкспертном уровне.
для СМО следует установить критерии качества оказания медицинской помощи застрахованным, при достижении которых премируется, либо депремируется СМО.
Например, показатели больничной смертности, из числа застрахованных в СМО, больше смертность – хуже критерии СМО, число расхождений в диагнозах  и т.п., число жалоб на качество медицинской помощи – больше жалоб – значит хуже работа СМО с застрахованными и наоборот, и т.п.

Честно говоря, написал, и самому смешно стало.
Это какими же профессиональным качествами должны обладать сотрудники СМО, чтобы они смогли управлять рисками (уровнем заболеваемости) в сфере ОМС в среде своих застрахованных?
Сегодня СМО даже ДМС не могут организовать, ну,  не то, чтобы не могут, просто хлопотно и рискованно, другое дело - экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС, гарантированный доход с минимальным риском     

Что должно случится, чтобы СМО стали участвовать в организации (не путать с оказанием) медицинской помощи застрахованным, «мониторить» удовлетворенность  застрахованных, предлагать и реализовывать совместно с медицинским организациям меры, на направленные на повышение и совершенствование качества медицинской помощи, организовывать и финансировать профилактические мероприятия, совершенствовать сервис медицинского обслуживания?   Ответ: необходимо изменить модель мотивации СМО.

По существу итог дискуссии подвел представитель Минздрава, который огласил видение Министерства здравоохранение на обсуждаемую проблему и доложил планы по ее разрешению.
Если коротко, то Минздрав не планирует особо ничего менять.

Слова, представляющего Минздрав, прозвучали солидно и убедительно, ибо докладчик ссылался на проведенный всесторонний анализ вопроса  и оценку возможных рисков, и хотя риск – модели остались участникам не ведомы, поверили на слово, все -таки Минздрав РФ.

В целом, насколько я понял, планируется следующие:

Каскад посредников в системе ОМС сохранится в том же виде:
Посредник №1 - Территориальные фонды ОМС. Они останутся в виде самостоятельных, отдельных от федерального фонда ОМС, юридических лиц, организованных (учрежденных) субъектами РФ. Минздрав красиво называет это децентрализованной моделью ОМС, и считает ее более целесообразной, так как она, по мнению Минздрава, формирует заинтересованность субъектов.

В чем именно заинтересованность субъекта Минздрав не уточнил, но предположу, что заинтересованность субъекта в том, что в этой модели деньги аккумулируемые на уровне территориального фонда ОМС делятся в субъекте под контролем исполнительной власти субъекта – учредителя ТФОМС.

В обмен на такую свободу распоряжения, федеральный фонд ОМС перекладывает часть ответственности за дефицит средств ОМС на субъект, сами делите, сами и разбирайтесь.
Поэтому в этой части, для медицинских организаций никаких изменений не будет.

Посредник №2 – СМО. Минздрав считает целесообразным его сохранить, это важное звено, и в системе ОМС достаточно средств, чтобы содержать двух посредников. По мнению Минзрава экономия в несколько десятков-сотен миллионов, при ликвидации СМО – сумма незначительная для системы ОМС, и никак не сравнима со значимостью СМО.
 
Однако, Минздрав нашел несправедливым, что СМО получают слишком большое вознаграждение со штрафов и решил, что СМО должны делиться, т.е. часть этих штрафов отдавать в резервный фонд предупредительных мероприятий. Пока не понятно, кто будет держателем этого фонда, однако ясно, что появится еще одно лицо, заинтересованное в больших штрафах за качество медицинской помощи.   

Для медицинских организаций размер штрафов не уменьшаться, порядок экспертизы качества медицинской помощи проводимой СМО не измениться. Не нужно быть аналитиком и исследовать риски, чтобы с высокой долей вероятности предположить, что СМО в качестве компенсации своих выпадающих доходов увеличат размер штрафов при проведении экспертиз.

Также следует ожидать увеличения числа и частоты проверок со стороны СМО. В случае если резервный фонд предупредительных мероприятий, который будет формироваться за счет штрафных санкций, будет аккумулироваться на уровне территориального фонда ОМС, следует ожидать что, медицинским организация  оспорить штрафы на уровне фонда ОМС, будет практически невозможно.

Медицинским организациям, врачебному сообществу следует помнить и понимать, что система ОМС также как и современная Россия живет в кризисных условиях, в условиях дефицита финансовых средств, и фонду ОМС необходимо решать задачу недофинансирования. По существу предложенная Минздравом модель стимулирования штрафооборота – одна из моделей борьбы с дефицитом финансовых средств в системе ОМС. Все просто: медицинская организация оказывает медицинскую помощь  – ей оплачивают (дают деньги из ФОМС) – штрафуют (забирают деньги в ФОМС) – медицинская организация снова оказывает помощь (дают деньги) – штрафуют (забирают) ну и т.д. …

Вот как то так….

В заключении, позвольте сделать несколько предложений:

1. Деятельность СМО, как посредника, противоречит действующему законодательству, и эти противоречия требует разрешения. Либо ликвидировать СМО, либо изменить законодательство.

2. При реализации контрольных функций в системе ОМС, целесообразно отказаться от модели  мотивирующей экспертов на увеличение, завышения числа случаев некачественной медицинской помощи и стимулирования уровня неудовлетворенности населения. Необходимо разработать и внедрить новые модели мотивации, ориентирующие экспертов на улучшение показателей качества медицинской помощи, требуется установить связь между показателями контроля и показателями качества медицинской помощи.

3.  Необходимо изменить источники погашения штрафов взимаемых с медицинских организаций по результатам экспертизы качества медицинской помощи, а именно:
запретить оплату штрафов за счет средств ОМС (средств страхового обеспечения)
установить, что штрафы за оказание некачественной медицинской помощь оплачиваются за счет собственных средств медицинской организации, для бюджетных медицинских организаций за счет средств соответствующих бюджетов;
при формировании федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, предусмотреть в расходной части бюджетов суммы на погашение штрафов подведомственных бюджетных медицинских организаций, в объеме штрафных санкций предыдущего периода, с учетом коэффициента прогнозируемой инфляции.