Индивидуальный подход к пациенту как альтернатива безусловной клиентоориентированности

Показано, что умению требовать соблюдение режима должно сопутствовать знание медицинским персоналом индивидуально-психологических особенностей людей. Статья В.В.Пономаренко в журнале Главный врач: хозяйство и право №5/2010, стр.42-45

В.В.Пономаренко, психолог, консультант компаний ТНК ВР, «Лукойл», «Газпромбанк»

Создатели и руководители сервисного бизнеса в России легко усвоили - по крайней мере, на уровне декларации - расхожую формулу «клиент всегда прав». Естественно, тут же восприняли ее и получатели услуг, и теперь разговоры о приоритетном праве клиента ведутся по любому поводу и на все лады. Недавно в одном медицинском учреждении я услышал из уст человека, беседовавшего со своим лечащим врачом: «Больной всегда прав». Сказано было с улыбкой, но не шутя. Что же это такое? Где грань, отделяющая благое намерение расширить клиентскую базу от нанесения непоправимого ущерба престижу профессии, коллектива, конкретного специалиста? Как, собственно, следует управлять отношениями с клиентами, в особенности с пациентами, ведь еще с советских времен в памяти засела и другая формула: «это в ресторане вас обслуживают, а в больнице - лечат, спасают жизнь»?

Отвечая на эти непростые вопросы, сразу начну с дискредитации клиентоориентированной «мантры»: клиент никогда не прав. Точнее, он прав лишь в одном, фундаментальном: за свои деньги (а также нервы, время и т.д.) он вправе получить надлежащую услугу в заранее оговоренном объеме. И все. В остальном прав мастер, ибо существует непререкаемый закон эффективного управления: взаимодействием должен руководить наиболее компетентный его участник. В системе отношений «врач-больной» кто является самым компетентным?

Вопрос, понятно, риторический.

Кстати, от реализации данной управленческой парадигмы выигрывают все - и мастера-профессионалы, и клиенты. Ведь только она позволяет взаимодействовать в стиле сотрудничества, всестороннего взаимообогащения. Все прочие варианты построения отношений чреваты неизбежными конфликтами, поскольку конфликт, по сути, это протест против некомпетентности, умноженный на неверие в перспективу устранения этой некомпетентности. Иными словами, применительно к медицинской практике, формулу «клиент всегда прав» несет в себе пациент, изначально не доверяющий компетентности медперсонала, психологически настроенный не на сотрудничество, а на конкуренцию, уступку, избегание или, в лучшем случае, на некий компромисс.

На самом деле, никого так не тяготит это объявление безусловного приоритета, как самого клиента. Еще бы! Ведь следуя этим путем, он вынужден принимать на себя ответственность в деле, о котором имеет лишь приблизительное представление. Вот почему, встретившись с профессионалом (даже не с подлинным мастером, а хотя бы с тем, кто внешне воплощает собой спокойную уверенность), пациент охотно вверяет ему свою жизнь и здоровье.

Я часто пересказываю реальную историю, иллюстрирующую этот тезис, и даже включил ее в одну из моих книг (В. Пономаренко Управление конфликтами. -М.:АСТ-«Олимп», 2008 г.). А было так.

Сотрудников городской поликлиники буквально терроризировал некий бойкий пенсионер - назовем его Иваном Ивановичем. Стоило Ивану Ивановичу войти в здание, как все врачи и медсестры уже знали об этом и старались скрыться, кто куда. Он же, размахивая удостоверением обладателя социальных льгот, не обращая внимания на других пациентов, пинком открывал двери в любой кабинет, включая гинекологический, заходил к врачам и требовал угождать себе. Слава Богу, здоровья у него было много.

Если же кто-то пытался его урезонить, уговорить вести себя более вежливо, не столь агрессивно, он тут же строчил жалобу в вышестоящую инстанцию, которая всегда становилась на сторону пенсионера, уважаемого человека. Кстати, в подобных жалобах он указывал множество реальных недостатков медицинского обслуживания, поэтому-то они и попадали «в десятку». Словом, Иван Иванович стал для поликлиники почти мистической персоной, «наказанием за грехи». Он привык к этой роли, и исправно ее исполнял, всё больше входя во вкус.

Однажды Иван Иванович решил проконсультироваться у невролога и, заодно, потребовать выписки себе дорогостоящих в аптечной сети, но бесплатных для него лекарств. Как всегда, не спрашивая разрешения, он вломился в кабинет врача. Вела прием незнакомая ему, по-видимому, недавно зачисленная в штат поликлиники, молодая женщина-невролог. Она еще не закончила осмотр предыдущего пациента, и вторжение Ивана Ивановича ее возмутило. «Немедленно выйдите из кабинета», - жестко сказала она.

«Что!?» - Вскипел пенсионер, но сдержался, видимо, понимая, что сам в этот момент нарушает правила. Но как только врач освободилась, Иван Иванович решил взять реванш. Он по-хозяйски, не торопясь, вступил в кабинет невролога, взял стул, сильной рукой поставил его на середину, уселся и сказал: «Вы еще не знаете меня. Так я вам покажу, на что я способен». Врач, не дрогнув ни единым мускулом лица, смерила его скептическим взглядом и ответила буквально следующее: «А вы, дедуля, знаете, на что способна я? Видите этот молоточек? Вот я сейчас как дам вам по лбу, у вас ноги-то и отнимутся. Верите?»

Иван Иванович от неожиданности только молча икнул и кивнул головой. Невролог продолжила прием, как ни в чем не бывало. Она внимательно осмотрела пенсионера, назначила ему лечение, которое сочла нужным (а не то, которое хотел потребовать он). И с тех пор между ними установилась полная идиллия. Иван Иванович, продолжая в целом вести себя по-прежнему, в отделении неврологии становился тише воды, ниже травы. Он почтительно спрашивал, можно ли ему прийти на очередной прием, приносил врачу цветы и конфеты.

Все это было настолько непривычно, что прочие сотрудники решили, что Иван Иванович изменился в лучшую сторону. Но, нет, он не изменился. Прошло совсем немного времени, и он вновь написал жалобу, на сей раз - в прокуратуру, где подробно описал все, на его взгляд, «злоупотребления», разругал, на чем стоит свет, почти всех специалистов, якобы, ничего не смыслящих в своей благородной профессии. Но при этом отметил и двоих-троих «замечательных врачей». Их список возглавила... кто бы вы думали?.. Конечно, врач-невролог.

Этот случай весьма поучителен, хотя и содержит элементы гротеска (не мною, а самой жизнью представленного). Врач интуитивно поняла, что ее агрессивный пациент настроен на соблюдение порядка в делах и отношениях. Порядка, а не вопиющей расхлябанности, вседозволенности, размазанной ответственности и т.п., царящих, по его мнению, в этом убогом учреждении. И она объявила о порядке, заставила пациента принять это объявление всерьез, что он охотно и сделал, на том простом, логичном основании, что врач определяет цели, средства и тактику лечения. И никто другой.

Стремление к порядку - весьма распространенная черта человеческого характера. В его основе лежит энергетически ослабленная, вязкая нервная система, свойственная большинству людей. В клиентских отношениях, а тем более - в медицине, должен властвовать порядок, хорошо известный и беспрекословно исполняемый всеми заинтересованными сторонами.

И врач, и пациент обязаны знать, что правила существуют, они незыблемы и любое их нарушение - это шаг к разрыву отношений. Стержнем этой упорядоченной системы, как уже было сказано, должен стать профессионализм медика, а не субъективное мнение больного. Именно врач (и, конечно же, руководитель медицинского учреждения, уверенный в компетентности своих подчиненных) имеет право сказать: «Будет либо так, либо – никак». Никакими «чего изволите» и «как прикажете» клиента не удержать. Напротив, аморфность и преувеличенная пластичность тех, кому положено быть структурированными и авторитетными, отпугивает людей. Это утверждение претендует на универсальность. Хотя, разумеется, всегда нужно делать поправку на индивидуальные особенности пациента. Понять психологию человека, обратившегося за медицинской услугой, и своими профессиональными действиями облегчить ему жизнь - это и будет подлинной «ориентированностью на клиента».

Каждый человек воплощает – осознанно или интуитивно - собственную стилистику поведения. В ее основе врожденные свойства темперамента (энергетические ресурсы нервной системы, быстрота переключения сознания между информационными потоками, чувствительность к слабым сигналам и др.) и интеллекта (прежде всего, мышления как способности отличать сущностные признаки предметов и явлений от второстепенных, случайных). Благодаря этим генетически детерминированным задаткам, человек в течение жизни избирательно усваивает те или иные способы социального поведения, совокупность которых и называется «характер». Все это общеизвестно.

Однако мы не всегда понимаем (во всей полноте этого феномена), что цели, мотивы наших поступков, и даже наша система ценностей и жизненных смыслов вытекают из характера, являются его органичной частью. В том числе – мотивы и цели обращения за медицинской услугой, в более общем плане -забота о здоровье, представление о физической красоте. Говоря «я хочу быть здоровым», «я хочу хорошо выглядеть», разные люди имеют в виду не одно и то же. Компетентный клиентоориентированный специалист с первых же минут общения должен уметь определять, чего же – по существу, а не только по форме – ожидает от него пациент. Это вполне возможно. Для этого есть специальная технология.

Базовым элементом этой технологии является так называемый «психологический радикал» - устойчивая совокупность черт характера, имеющих общую темпераментную (или интеллектуальную) основу. В русском языке понятию «радикал» более всего соответствует слово «начало». Например, мы нередко говорим: «В этом человеке развито творческое начало» или «Ему присуще агрессивное начало».

Реальный характер (т.е. стиль поведения конкретного человека) никогда не состоит из одного радикала. Это всегда смесь, причем зачастую - смешение противоречивых психологических тенденций (начал). Поэтому, кстати, распространенный подход, называемый «типологией характеров», неэффективен. Особенности индивидуального поведения не укладываются в «прокрустово ложе» какого-либо одного типа характера. Вместе с тем, зная свойства отдельных радикалов, умея распознавать их в человеке, можно составить достоверное, прогностически значимое представление о целостном характере. Так дегустатор коктейля распознает ингредиенты напитка, вплоть до установления (хотя бы приблизительно) их процентного содержания.

Основными радикалами, знание которых позволяет определить характер любого человека, являются: истероидный (демонстративное начало), эпилептоидный (агрессивно-упорядоченное начало), паранойяльный (лидерское созидательное начало), эмотивный (чувствительное начало), шизоидный (творческое начало), гипертимный (оптимистически-коммуникативное начало) и тревожный (консервативное начало). Всего семь радикалов.

Люди не скрывают своего характера, ведь это наиболее приемлемый для них способ социального поведения. Наоборот, каждый кровно заинтересован в том, чтобы его поняли и приняли таким, какой он есть. Тем более что заведомо «плохих», некачественных, неадаптивных характеров – в рамках психического здоровья – не бывает. Поэтому существует множество признаков радикалов, доступных обычному наблюдению, на которое и следует ориентироваться, осуществляя психодиагностику.

Для истероидного радикала характерны, в частности, яркость оформления внешности, стремление выделиться на фоне окружающих всеми способами, включая эпатажные, манерничанье, театральность, показная оригинальность. Если демонстративное начало является ведущим (доминирует в характере, задает основную цель поведения), то его обладатель крайне зависим от мнения окружающих, жаждет комплиментов, поощрений (или хотя бы замечаний, ведь, как сказал один мой студент, «замечание от слова «замечать»).

Эпилептоидный радикал часто связан с мощным, кряжистым телосложением (у мужчин, и мужеподобным – у женщин). Его обладатели предпочитают короткие стрижки. Их одежда функциональна – полностью соответствует ситуации, в которой используется (хотя уютнее всего они чувствуют себя в одежде спортивного или рабочего стиля). Они чистюли и аккуратисты. Эпилептоидная доминанта означает, прежде всего, стремление к сугубому порядку в делах, отношениях, в предметном мире и т.д. Отсутствие порядка вызывает тревогу и, как следствие, агрессию. В приведенном выше примере врач угадала пациенте-пенсионере именно преобладающий эпилептоидный радикал и предложила манеру поведения, полностью адекватную ожиданиям эпилептоида. Поэтому между ними и воцарились мир да любовь.

Паранойяльный радикал выделяется строгим официозом, оформлением внешности в классической манере (костюм прямоугольного силуэта, без стилистических изысков). Есть и специфика жестикуляции: направляющие («указующие») и ритмообразующие (постукивания по столу, ритмичное «рассекание воздуха» ладонью) жесты. Обладатели паранойяльной доминанты любят обобщать («в России никогда не будет нормальной медицины») и игнорируют оппонентов. Они всегда заняты, и не собой, а общественно важными делами. В их представлении о мире – несколько упрощенном и категоричном – все уже заполнено и организованно. К счастью, как клиенты они неприхотливы, поскольку такие частности, как рецептура лекарств, тактика хирургического вмешательства или степень приветливости персонала их мало интересуют. Они более масштабные личности.

Эмотивный радикал отличается очевидным вкусом в оформлении внешности и тактом в построении взаимоотношений. Чертами, входящими в него, являются доброта, отзывчивость, склонность к сочувствию и самопожертвованию. Однако это вовсе не означает, что обладатель этой доминанты - легкий клиент. Эмотив готов принять все – и неопытность персонала, и несовершенство сервиса. Одно лишь ему претит – неискренность, неготовность принести извинения и признать недостатки. Ложь и фальшь он чувствует раньше и острее других. Он не станет никого упрекать, требовать наказания и компенсации ущерба. Он просто молча уйдет и будет потерян, как клиент, навсегда.

Шизоидный радикал – это, зачастую, астеническое телосложение, высокий рост, «футлярная» (длинные «капюшонообразные» волосы, борода у мужчин, длинные шарфы, высокие воротники, закрывающие полголовы, длиннополая бесформенная одежда, рюкзак за плечами) или эклектичная («клоунская», особенно в сочетании с истероидным радикалом) внешность. Неопрятность, неряшливость, дисгармоничная нелепая пластика. Вечный беспорядок вокруг. Обладатели шизоидной доминанты - истинно творческие люди. Во всем, в том числе во взаимоотношениях с медициной, они ценят креативность, нестандартность, дух эксперимента.

Внешние признаки гипертимного радикала – склонность к одежде для отдыха, отсутствие разделения на «свое» и «чужое», невнимание к общепринятым условностям, небрежность. Иначе говоря, доминантному гипертиму все равно, во что он одет и где находится. При этом он ничего никому не хочет доказать, никого не эпатирует, а просто чувствует и ведет себя раскованно. Подчас, излишне. Довершает облик этого радикала подвижность, торопливость, говорливость, смешливость, постоянный оптимистический настрой. Гипертим всегда готов приободрить, посмотреть сквозь пальцы на чужие промахи, многое извинить или попросту не заметить. Быть идеальным клиентом ему мешают его непостоянство, отсутствие интереса к себе, как к объекту усовершенствования, склонность разрушать деловую атмосферу везде, где только он появляется, и хроническая нехватка денежных средств.

Обладателя доминирующего тревожного радикала можно с первого раза вообще не заметить. Внешне он – полная противоположность истероиду: серый, невзрачный, скованный, согнутый, будто стремящийся сжаться в точку; всегда в одном и том же. Словом, никакой. За этим убогим фасадом могут скрываться недюжинные достоинства, которые начинают проявлять себя, только когда их обладатель успокоится, привыкнет к обстановке. Но о чем следует думать сразу же, так это о сугубой консервативности этого человека. Перед нами – воплощение привычки, скромного по наполнению, но неукоснительно строгого распорядка дня. На любое, самое невинное и мало существенное, предложение новизны тревожный обязательно ответит отказом. Только вооружившись терпением, действуя медленно, постепенно, ни в коем случае не ускоряя события, можно приучить его к взаимодействию. Но, однажды приученный, он остается с нами навсегда. Даже когда не слишком удовлетворен качеством отношений.

Приведенные описания радикалов, разумеется, кратки и фрагментарны (Подробности в книге В.Пономаренко «Технологии скрытого управления людьми. Методика 7 радикалов». - М.: АСТ-«Олимп», 2008 г.). И далеко не исчерпывают темы индивидуального подхода. Не будем забывать: в человеке необходимо не только распознать отдельные радикалы, формирующие характер, но и выделить среди них доминанту, и понять, как именно прочие радикалы поддерживают и обслуживают эту доминанту. Как любая технология, эта методика психодиагностики требует изучения и практики.

Однако с ее помощью (или без нее, но с использованием иных аналогичных инструментов) общий порядок взаимодействия с клиентами (пациентами) может быть индивидуализирован. А это необходимо. Каждый индивид решает жизненно важные вопросы, сообразуясь со своим характером. И эффективное управление отношениями, по сути, сводится к тому, что компетентный (ведущий) партнер стремится создать атмосферу сотрудничества, максимально соответствующую характерам всех участников.

Врач, приступая к работе с пациентом, в первую очередь должен понять, с какой индивидуальностью его свела профессиональная судьба, и что он должен предоставить конкретно этому человеку.

Истероиду – эксклюзивность предложения и яркость самопрезентации; эпилептоиду – уважение к профессионализму и устойчивый порядок вещей; параноику – возможность сохранить и преумножить свой потенциал для масштабного поприща; эмотиву - радость гармонии и искренность; шизоиду – смелый эксперимент; гипертиму – веселое развлечение; тревожному – новую полезную привычку.

Если получится – пациент сам наделит своего врача аурой неземного существа, способного, ко всему прочему, еще и проникать в чужие мысли, угадывать затаенные желания. А без этого, согласитесь, трудно врачевать. Оставаясь с больным на равных, выступая перед ним обычным человеком – технологом, не более того, - мы невольно убиваем в нем веру в исцеление. А уж становясь в позу «сервуса», слуги – тем паче.

Помнится, Фаина Георгиевна Раневская сетовала, что «из театра ушел трепет». В этом значении «трепет» для медицинской клиники необходим не меньше, чем для театра. Лечение многократно более результативно, когда пациент испытывает не просто доверие к врачу, а благоговеет перед ним. К этому нужно стремиться. И это не утопия. Если все медицинское сообщество возьмет за правило... Да что «за правило»! – во все века профессии врача и жреца были на одном уровне почитания. И этот уровень нельзя опускать. Нельзя, и все тут. Вот каким должно быть главное правило для врачебного сообщества.

Статья в журнале "Главный врач: хозяйство и право"№5/2010, стр.42-45