Пользовательское оглушение: зачем Минздрав ограничил возможности лизинга медтехники за счет ОМС

Минздрав поставил клиникам лимиты по оплате лизинга медоборудования средствами ОМС: теперь ежегодные платежи за аренду техники, прежде никак не ограничивавшиеся, подвели под планку в 1 млн рублей, если у организаций нет просроченной кредиторской задолженности, и в 100 тысяч рублей, если таковая образовалась.

Нововведение, призванное, судя по всему, сэкономить средства терфондов ОМС, естественным образом повышает нагрузку на собственный бюджет медорганизаций и региональную казну: средние платежи за лизинг (особенно тяжелой медтехники) в установленные рамки не вписываются. Vademecum разбирался в предпосылках радикальной поправки и ее последствиях.

До 10 января 2023 года медорганизациям, оказывающим услуги в системе ОМС, разрешалось тратить вырученные средства на лизинг оборудования без выкупа в любом объеме, а при выкупе – в пределах 100 тысяч рублей. Новые Правила ОМС эти лимиты жестко скорректировали: теперь можно оплачивать лизинг за счет бюджета ТФОМС – и с выкупом объекта, и без него – в пределах 1 млн рублей за единицу техники в год, причем если у организации есть просроченная в течение трех месяцев кредиторская задолженность, лимит сокращается до прежних 100 тысяч рублей.

Эти изменения Минздрав внес строчкой в 59-страничный приказ №789н от 13 декабря 2022 года, посвященный главным образом переходу на работу с единым регистром застрахованных. Новую редакцию получил пункт 204 Правил ОМС, детализирующий допустимые затраты клиник на «содержание объектов движимого имущества». Базовый для отрасли закон №326-ФЗ (статья 35, пункт 7), равно как и программа госгарантий, до сих пор таких требований не содержат: действующими документами лишь оговорено, что арендные платежи возможно оплачивать средствами ОМС, а ограничение в 1 млн рублей (с учетом задолженности – в 100 тысяч рублей) наложено только на приобретение медтехники.

В ФФОМС Vademecum подтвердили, что суть поправки, действительно, в ограничении для всех видов лизинга, и такая мера необходима для «более эффективного расходования средств ОМС». В Минздраве на запрос Vademecum о мотивах и вероятных последствиях новации не ответили.

По Правилам ОМС, медорганизация, допустившая нецелевые расходы, должна вернуть деньги в бюджет терфонда и заплатить штраф в 10% от суммы. То есть теперь клиники, превысившие лимит по арендным платежам в 1 млн/100 тысяч рублей, обяжут вернуть деньги, оплатить штраф и рассчитаться с оператором лизинга собственными либо бюджетными средствами.

Позиция ФФОМС по этому вопросу до 10 января была иной: в своем письме №6628/26-1/и от 18 мая 2018 года ведомство, отвечая на многочисленные вопросы из регионов, пояснило, что ограничений на выплаты по лизингу без выкупа техники нет, однако призвало территориальные фонды внимательнее изучать договоры с выкупом на предмет мнимости сделки. Нелишним будет напомнить, что в начале 2020 года «зеленый свет» лизингу медтехники дал президент Владимир Путин, поручивший правительству как можно шире внедрять в практику использование такого инструмента.

По подсчетам Аналитического центра Vademecum, объем госзаказа на лизинг медоборудования действительно неуклонно рос на протяжении последних лет: 3,859 млрд рублей в 2019 году, 4,092 млрд в 2020-м, 6,207 млрд (а с учетом автомобилей скорой помощи, и вовсе рекордные 8 млрд) в 2021-м. Некоторый спад – до 4,508 млрд – случился только в 2022-м. Наиболее часто клиники по линии госзаказа в прошлом году брали в лизинг оборудование для лабораторной диагностики и инструментальных исследований (в офтальмологии, УЗИ), а также медтехники для реанимации и анестезиологии.

По данным рейтингового агентства «Эксперт», по итогам девяти месяцев 2022 года, с учетом частных заказчиков и сегмента фармацевтического оборудования, крупнейшими операторами лизинга в отрасли по объему новых контрактов стали компании «Регион Лизинг» (843 млн рублей), «Сбербанк Лизинг» (624 млн рублей) и «Лизинг-Медицина» (522 млн рублей).

Данных о том, сколько именно средств ОМС у государственных и частных медцентров уходит на аренду техники, в открытых источниках нет. Лизинг оборудования частники могут покрывать собственными средствами и возмещать расходы за счет поступлений по ОМС, тогда как госклиники, не имеющие, как правило, своих денег, помимо использования ОМС-выручки, вынуждены оперировать средствами региона либо федерального бюджета.

Оплата контрактов на аренду техники формируется из нескольких составляющих – это первоначальный взнос, обычно установленный на уровне до 30%, лизинговые платежи, которые разбиваются на ежемесячные транши, и, наконец, суммы на выкуп медтехники по истечении срока договора, если такая опция погружена в контракт. Такая модель позволяет рассчитываться за дорогостоящую технику постепенно – по мере поступления в медучреждение средств за оказание услуг.

Теоретически максимальный срок аренды ограничен жизненным циклом медоборудования, редко превышающим 5–7 лет, но лизинговые контракты заключаются на более короткий срок в 24–36 месяцев, по истечении которого клиника может выкупить аппарат. Второй вариант – стоимость выкупа может быть включена в лизинговые платежи, и тогда медучреждение фактически приобретает оборудование по квазилизингу – в рассрочку.

Например, в январе 2023 года Агентство госзакупок Костромской области объявило конкурс на приобретение компьютерного томографа для нужд горбольницы Костромы. По условиям контракта прибор приобретается в лизинг на 34 месяца при ежемесячном платеже в 1,76 млн рублей.

Ограничение годового платежа на лизинг 1 млн рублей фактически приведет к невозможности закупать за счет средств ОМС медтехнику, которая стоит дороже 3 млн рублей. Эта сумма – ценовой потолок для недорогих аппаратов УЗИ, ИВЛ, стерилизаторов, мониторов пациента, части номенклатуры лабораторного оборудования и некоторой офтальмологической техники. «Тяжелую» технику, которая генерирует наибольшую прибыль клиник, – томографы, МРТ, ангиографы и даже экспертные УЗИ – с таким ограничением купить не получится.

Хотя формально размер оплаты лизинга за счет ОМС до 10 января ограничен не был, внутренние регламенты терфондов и страховых медорганизаций по контролю за расходованием средств ОМС, а также позиция Верховного суда РФ гласят, что объем лизинговых выплат из системы ОМС должен быть пропорционален объему проведенных по этой же статье услуг. Если лимит превышен, расходы признаются нецелевыми. Тем не менее частные клиники, для которых бюджет ОМС становится зачастую единственной возможностью вернуть инвестиции, такая постановка вопроса от наращивания объемов лизинга за страховые средства не отвратила.

По данным Vademecum, среди негосударственных клиник наиболее активно используют средства ОМС для закупки техники в ГК «МедИнвестГрупп» для оснащения ПЭТ/КТ-центров. Тот факт, что внушительная часть лизинговых платежей покрывается бюджетом ОМС, подтвердили и в АО «Медицина» – компания взяла в лизинг лучевые установки, томографы ПЭТ/КТ для нового онкоцентра в Химках за более чем $92 млн.

Лизинг был единственной возможностью для медорганизаций вкладываться в развитие и возвращать инвестиции, хотя бы не теряя деньги, а новые поправки в Правила ОМС разрушают последнюю возможность для развития «серьезной частной медицины», считает основатель МИБС Аркадий Столпнер. Значительная часть парка «тяжелой» медтехники сети также была получена в лизинг или аренду. По его мнению, введение лимита не только идет вразрез с программой госгарантий и №326-ФЗ, не предусматривающими ограничений на объем арендных платежей за счет ОМС, противоречит позиции главы государства, но и, по сути, ставит крест на рынке лизинга медоборудования.

«В лизинговых компаниях придется закрыть целые отделы, а техника должна будет возвращена из больниц лизингодателям, потому что трудно себе представить арендные платежи на серьезную технику размером не более 1 млн рублей в год», – объясняет Столпнер.

Президент АО «Медицина» Григорий Ройтберг считает поправку очередным шагом к «вытеснению» частных клиник из сегмента ОМС и указывает на противоречие между прежней и нынешней позициями ФФОМС. Его компания инвестировала в новый медцентр в Химках, рассчитывая, что его можно будет загрузить техникой и возмещать аренду за счет поступлений из ОМС, а правила, недоумевает Ройтберг, вдруг «изменили задним числом». «Пациенты новой клиникой довольны, местные власти тоже, и отчасти это заслуга именно такого механизма, как лизинг», – говорит основатель АО «Медицина», ожидающий от Минздрава разъяснений по поправке.

Операторы лизинга медтехники, опрошенные Vademecum, отнеслись к новой норме неоднозначно. Руководитель отдела продаж компании «Лизинг-Медицина» Валентина Соколова в целом разделяет точку зрения частных игроков рынка медуслуг. Использование средств ОМС помогло обеспечить их необходимым оборудованием «здесь и сейчас»: фундаментальная эффективность, по ее оценке, заключалась в том, что клиники планировали оплачивать лизинговые платежи из средств ОМС, полученных от оказания услуг при работе на арендованном оборудовании.

По словам Соколовой, клиники и прежде испытывали трудности с оснащением, а такое изменение только усугубит проблему: «В перспективе это может привести к снижению качества и невозможности оказания услуг по программе ОМС из-за отсутствия необходимого оборудования».

В «Регион Лизинг» существенной коррекции спроса на финансовую аренду медоборудования не ожидают. «В сегменте государственных медицинских учреждений интерес к инструментам лизинга низкий: сделок, в которых использовались средства фонда ОМС, не так много. Кроме того, средства фонда не являлись единственным источником погашения лизинговых платежей, – говорит гендиректор компании Рустем Мухамедов. – Традиционно подавляющее большинство клиентов в сегменте лизинга медицинской техники – частные клиники. Доля средств фонда ОМС в структуре лизинговых платежей у них незначительная». По этой причине в «Регион Лизинг» рассчитывают в 2023 году на положительную динамику в сегменте.

Несмотря на то что частные клиники чаще пользуются лизингом, они, в отличие от госучреждений, могут компенсировать ограниченность ОМС-средств из других доступных источников, рассуждает Валентина Соколова, добавляя, что для частников лизинговый инструмент «был также очень эффективным и перспективным с точки зрения оснащения».

Мониторинг Vademecum показал, что ОМС-финансирование в периметре поставок медтехники играет важную роль для клиник всех форм собственности. В начале января 2023 года закупку через лизинг эндоскопических систем на общую сумму 31,8 млн рублей отменил республиканский перинатальный центр в Улан-Удэ. В документе за подписью главврача медучреждения Зорикто Даржаева прямо указывалась причина отмены конкурса: «В связи со вступлением в законную силу 10 января 2023 года изменений Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н».

Тем не менее практика отмены конкурсных процедур по лизингу медтехники массовой пока не стала.