Единые стандарты оказания медицинской помощи для ОМС И ДМС, а российский пациент платит дважды

Зачем изобретать ДМС - если по ОМС и так все! бесплатно? Статья Евгения Рабцуна

Единые стандарты оказания медицинской помощи для ОМС И ДМС, а российский пациент платит дважды

Автор - Рабцун Евгений Анатольевич, к.м.н., президент-элект Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения (г. Томск)

Сегодня страховые компании, реализующие на рынке программы ДМС, в своих договорах предлагают услуги входящие в стандарты оказания медицинской помощи, принятые на федеральном, региональном уровне (далее - стандарты). На эти же стандарты ссылается и единый, монопольно-единственный страховщик в сфере ОМС - Федеральный фонд ОМС. Однако, принято считать, что медицинские услуги, входящие в стандарты оплачиваются за счет средств ОМС и оказываются гражданам бесплатно в рамках базовой программы ОМС. Возникает вопрос: за что же тогда платят граждане, покупая страховой полис ДМС? Ответ: ДМС продает то, что уже оплачено за счет средств ОМС, медицинские услуги, входящие в стандарт, реализуемые по ДМС и так должны оказываться гражданам бесплатно в полном объеме.

Таким образом, можно предположить, что в целях своего обогащения страховые компании, реализующие на коммерческой основе договора ДМС, обеспечивающие оказание медицинских услуг и входящие в утвержденные стандарты, целенаправленно вводят граждан в заблуждение. ДМС, в котором обещают оказание медицинской помощи по утвержденным стандартам, похож на обман, ибо за эти услуги не надо платить, они уже оплачены за счет ОМС. Особо циничной кажется деятельность тех страховых компаний, а их большинство, которые работают как в сфере ОМС, так и в сфере ДМС. Работники этих компаний как бы защищают права граждан застрахованных по ОМС, они как бы даже жестко придерживаются правила: все, что входит в программу ОМС - бесплатно. Они демонстративно борются с платными услугами оказываемые ЛПУ, они штрафуют ЛПУ, они наказывают ЛПУ, они отбирают деньги у ЛПУ под видом их возврата пациентам.

Но тут же работники этих же страховых компаний продают полисы ДМС, по которым российские граждане оплачивает все то, что входит в ОМС ! Что это? Это - конкуренция, бизнес, ничего личного и ничего, что имеет отношение к защите прав застрахованных.

Все страховые компании имеют прямой коммерческий интерес в том, чтобы платные услуги в ЛПУ были под запретом, чтобы все денежные потоки шли только через ДМС, формируя доходы страховщика.

Следует понимать, что ДМС все равно платит ЛПУ за оказание медицинской помощи, но только при этом гражданам услуги этих ЛПУ обходятся уже дороже на величину посреднической надбавки страховщика, а это как говорится <не рубль двадцать>. Складывается впечатление, что сформирована система <крышевания> - все, что входит в ОМС за счет граждан оплачивать нельзя, но под <крышей> ДМС можно.

Большая часть реализации продуктов ДМС приходится на московские страховые компании, имеющую не только широкую федеральную сеть, но и большие связи, возможности лоббирования своих бизнеса-интересов на всех уровнях исполнительной и законодательной власти. Возможно, этим объясняется позиция региональных властей, которые почему-то поддерживают позицию страховщиков торгующих ДМС в ущерб бюджетам своих (учрежденных ими, властью) государственных, муниципальных ЛПУ.

В ущерб региональной экономике - деньги ДМС уходят в Москву, в то время как деньги ЛПУ полученные от платных услуг - это вклад в региональный валовый продукт. В ущерб семейным бюджетам граждан, проживающих на подведомственной им территории - получение платных услуг через посредника (ДМС) обходятся гражданам дороже, если бы они платили напрямую ЛПУ. Мы не понимаем, почему, учитывая выше изложенную ситуацию, в публичных выступлениях региональная власть называет реализацию медицинских услуг через ДМС более цивилизованной системой.

Опыт цивилизованных стран? Но, поверьте, там совсем другая история. Российское сочетание ДМС и ОМС - особенное, как и все в России.

Конечно, существуют доводы, которые приводятся в пользу ДМС:

1. ДМС возмещает затраты (оплачивает услуги) в большем объеме, чем утвержденный стандарт оказания медицинской помощи. Возможно. Только вопрос: зачем? Зачем оказывать медицинских услуг больше чем их входит в стандарт? Насколько они необходимы? Не принесет ли излишнее медицинское вмешательство вред? Следует помнить золотое правило лежащее в основе качества медицинской помощи - quantum satis - ровно столько сколько нужно. Не больше, не меньше, а ровно столько сколько нужно. Либо следует признать - все утвержденные стандарты используемые в системе ОМС не достаточны для оказания качественной медицинской помощи? Не можем же мы даже допустить такую крамольную мысль, не правда ли?

2. Сервис. В ДМС платят за сервис. Возможно. Только следует понимать, что сервисные услуги не относятся к разряду медицинских, даже если они оказываются на территории медицинского учреждения, даже если они оказываются больному человеку. Существует утвержденный перечень медицинских услуг, и услуги не входящие в этот перечень не относятся к разряду медицинских. Режим налогообложения при оказании сервисных услуг несколько иной, а именно на размер ставки НДС в 20%. Поэтому не стоит обманывать государство и скрывать под медицинскими услугами услуги сервиса. Сервис так сервис. Платим налоги и оказываем сервис. Может и название страхового продукта за одно поменять, например добровольное сервисное страхование.

3. В ДМС страхуется то, что не входит в программу государственных гарантий. Возможно, только мы такого не видели ни разу, как-то не пришлось. Например, в программу ОМС не входит косметология, лечение венерических заболеваний СПИД, что-то мы и в ДМС таких программ не видели, а вот исключение косметологии и венерологии из программ ДМС видел и довольно часто. Посмотрите программу ОМС и любую программу ДМС, программа ОМС по объему кратно больше. Справедливости ради следует заметить, что иногда через ДМС проводят обязательные периодические профилактические осмотры - они в программу ОМС, действительно не входят. Профосмотры, оплачиваются за счет работодателя и учитываются им в себестоимости продукции, т.е. затраты на профосмотры уменьшают налог на прибыль. Зачем их проводить через ДМС нам искренне не понятно, хотя есть одна догадка.

4. ДМС - используется во всех передовых странах. Это правда, на то они и передовые. Вот только медицинское страхование там, совсем не такое как здесь, ибо Россия всегда идет своим, особым путем и медицинское страхование у нас особенное. Особенности медицинского страхования в России - это тема отдельного разговора, который будет на конференции 3 декабря 2015 года "Система ОМС и доступность медицинской помощи в России", которую проводит Центр стратегических инициатив "Частное здравоохранение" совместно с Национальным союзом и ФАС. Если коротко про отличие ДМС, то в передовых странах оно в большей части рисковое, а у нас в основном так называемое депозитное. Рисковое это когда ты покупаешь страховку за сто рублей, а возместить ущерб тебе (оплатить услуги) могут на 100000 рублей - выгодно. Депозитное - это когда ты покупаешь страховку за 100 рублей, возмещают (оплачивают) тебе 80, ибо 20% - это маржа страховой компании. Нет, конечно, есть и хорошие страховщики, они маржу 5% берут. Депозитное страхование в основном используется при страховании больших коллективов - корпоративное страхование. Предполагаем, что в этом случае депозитное страхование, которое не отвечает критериям страхового процесса, можно завуалировать под рисковое. Как? Например, может быть просто ДМС полисы не раздавать большей части сотрудников, и не извещать их о том, что они по ДМС застрахованы. В этом случае страховщик может позволить себе небольшой ТОП-овой части коллектива произвести выплаты, превышающие размер их индивидуального страхового взноса, за счет других. Простые граждане, обделенными не останутся, их права страховая компания будет отстаивать на ниве ОМС Это, конечно, только предположение. Но мы люди общительные и много чего знаем. Говорить о том, что при заключении корпоративных договоров ДМС менеджеры крупных компаний имеют так называемые бонусы, они же откаты, в России не принято, потому как, во-первых, это ложь, во-вторых, именно <откаты> в корпоративном ДМС и является стимулирующим вектором развития ДМС - это, как вы понимаете, тоже ложь.

5. ДМС оплачивает медицинские услуги тех медицинских организаций, которые не работают в системе ОМС. Это правда, но таких, учитывая все ЛПУ страны включены в систему ОМС, совсем немного. Это в основном только частные клиники, немного ведомственные, немного федеральные, но очень немного. В основном все муниципальные, областные, федеральные ЛПУ работают как по ОМС, так и по ДМС. Вероятно, следует предположить, что если частная клиника войдет в систему ОМС и будет оказывать медицинские услуги по стандарту (услуги входящие в стандарт), то она деньги за это с пациентов напрямую брать не сможет, но под <крышей> ДМС - пожалуйста. Поэтому вхождение частных компаний в систему ОМС выгодно: и для тех, кто продает полисы ДМС. Это совпадает и с вектором концепции <цивилизованного> развития рынка медицинских услуг - замещения платных услуг услугами ДМС. Зачем это властям нужно, особенно властям региональным, искренне не понимаем, хотя есть одна догадка. Наше личное отношение к ДМС, как к виду страхования - позитивное, если конечно это реализуется как страхование, как страховой процесс. Однако, страховщики, реализующие продукты ДМС должны понимать, что они, как и руководители ЛПУ являются заложниками расплывчатых объемов программы ОМС и расплывчатых формулировок при реализации программы ОМС. К сожалению, лично мы не знакомы ни с одним человеком, который бы нам смог четко и внятно ответить: на какую сумму гражданин застрахован по ОМС, какой размер страхового возмещения по ОМС, какие медицинские услуги (именно услуги) входят в программу ОМС, где можно ознакомиться с этими услугами. Если бы страховщик, реализующий продукт ДМС не смог бы ответить на подобные вопросы, такой ДМС продукт могли бы посчитать нелегитимным. В ОМС самый популярный ответ на эти вопросы: <бесплатно оказываются все услуги, которые входят в программу государственных гарантий>, беда в том, что эта программа не содержит перечня услуг. Как правило, после этого следует пояснение: <по ОМС - все бесплатно>. Что же, понятно. Если все бесплатно, то платно - ничего, и по ДМС в том числе.