Убытки медицинских организаций при оказании медицинской помощи в системе ОМС. Что с этим делать?

Выступление президента Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранение Рабцуна Евгения Анатольевича на конференции "Правовые основы медицинской деятельности"

 

Рабцун Евгений Анатольевич, к.м.н, президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, г.Томск

 

Цель настоящей статьи – проанализировать возможные причины убытков медицинских организации при работе в системе ОМС и возможности их возмещения.

Вводная информация.

Основной целью всей системы ОМС, ради которой она и создавалась, и функционирует, является страховое обеспечение граждан при наступлении страхового случая (заболевания). В ОМС страхуется риск денежных затрат граждан при оказании им медицинской помощи.

Дословно законом установлено: «страховое обеспечение в системе ОМС – это исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации». Подчеркну: оплата оказанной медицинской помощи – это страховое обеспечение граждан.

Если отказано в оплате медицинской помощи – отказано в страховом обеспечении. В оплате отказано медицинской организации, а в страховом обеспечении – застрахованному по ОМС гражданину. Так один отказ в оплате приводит к нарушению прав сразу двух субъектов, но у медицинской организации, как правило, это формирует убытки, а у застрахованного гражданина – нет, так он медицинскую помощь уже получил бесплатно.

Производить страховое обеспечение граждан – это обязательство Страховщика. В системе ОМС Страховщиком является Федеральный Фонд ОМС (далее ФФОМС), который реализует свои обязательства через каскад посредников, в число которых входят СМО – страховые медицинские организации. Именно на СМО Страховщик, за вознаграждение, переносит свои обязательства по оплате оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи.

СМО производят оплату медицинской помощи медицинским организациям по договору о возмездном оказании услуг, и в случае отказа в оплате медицинской помощи, именно СМО нарушают права медицинской организации, которые приводят к убыткам, а потому иск о возмещении убытков предъявляется к СМО.

Об убытках.

Сегодня многие медицинские организации, оказывающие медицинские услуги за счет средств ОМС, терпят убытки, а некоторые ведут убыточную деятельность, и это негативно влияет на качество оказания медицинской помощи, что и заставляет медицинские организации отказываться от участия в системе ОМС, что в свою очередь сокращает возможности страхового обеспечения для застрахованных по ОМС граждан – объем и доступность медицинской помощи.

Представители фонда ОМС и СМО объясняют это недостаточностью объема аккумулированных за счет налоговых сборов средств ОМС, идущих на страховое обеспечение, т.е. предназначенных для оплаты медицинской помощи. В этом можно было бы найти логичное объяснение, однако бюджет Федерального Фонда ОМС (Страховщика) из года в год демонстрирует профицит, а СМО и Территориальные фонды ОМС – стабильный положительный финансовый результат, хотя при дефиците средств именно Страховщик, территориальные фонды ОМС и СМО должны иметь отрицательные финансовые показатели, однако убытки терпят не они, а медицинские организации.

Для сравнения можно привести ОСАГО – это другой вид обязательного страхования, этакий своеобразный «ОМС для авто», где Страховщик также заявляет о разбалансированности объема страховых сборов и выплат. При этом отрицательные финансовые показатели демонстрируют именно Страховщики, именно Страховщики бегут из ОСАГО и бьют тревогу, ремонтные мастерские – этакие больницы для авто – убытков не терпят, и их число в системе ОСАГО только увеличивается.

Если исходить из того, что оказание и оплата медицинской помощи – это страховое обеспечение, то убыточных медицинских организаций, независимо от причин убыточности, в системе ОМС вообще быть не должно, так как это негативно скажется на качестве медицинской помощи, что в свою очередь сделает страховое возмещение неадекватным, неполным.

Следует помнить, что право на возмещение убытков определено в ст.15 Гражданского Кодекса РФ (далее ГК РФ), при этом в пункт 2 ст. 15 ГК РФ раскрывает понятие убытков и указывает на две их составляющие – реальный ущерб и упущенную выгоду. В состав реального ущерба входят не только фактически понесенные соответствующим лицом расходы, но и расходы, которые это лицо должно будет произвести для восстановления нарушенного права. Необходимость таких расходов и их предполагаемый размер должны быть подтвержденыобоснованным расчетом, доказательствами. В нашем случае это могут быть, например, затраты, связанные на оплату юридической помощи.

Причиной убытков могут быть:

1. Отказ, полный или частичный, в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным со стороны СМО. В этом случае затраты на оказание бесплатной медицинской помощи, которую медицинская организация обязана оказать при обращении застрахованных граждан, производятся не за счет средств ОМС, а за счет средств самой медицинской организации, которые в последствии не возмещаются – убытки.

Такая ситуация происходит в случаях:

• медицинская организация участвует в системе ОМС, а ей не «выделили объемы» совсем или меньше объема фактического обращения застрахованных граждан,

• не установили тарифы на оказываемую медицинской организацией помощь,

• на основании негативных результатов экспертизы качества медицинской помощи.

Способ восстановления таких убытков – обращение в суд. Предъявляйте иск к страховой медицинской организации. Объем расходов определяется исходя из счетов, предъявленных к оплате, но не оплаченных СМО. Дополнительно могут быть взысканы расходы, связанные с восстановлением данного права, например, услуги юридической компании (юриста), представлявшего вашу организацию в суде.

В настоящий момент по данной схеме возмещения убытков уже сформировался достаточно большой объем положительной судебной практики, принимающей решения в пользу медицинских организаций.

Следует отметить, что отказ в оплате на основании негативных результатов экспертизы качества медицинской помощи в суде потребует доказательств, основанных на иной, встречной экспертизе; большая вероятность, что такую экспертизу назначит суд.

В этом направлении судебного опыта накоплено мало, однако, на мой взгляд, в этом вопросе есть перспективы. Дело в том, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами, которых по договору подряда нанимает СМО. Договор подряда переводит эксперта из статуса работника СМО в статус самостоятельно хозяйствующего субъекта, и теперь проводимая им деятельность – это деятельность, направленнаяна получение дохода (предпринимательская деятельность), которая требует должной регистрации и, главное, лицензирования. Напомню: экспертиза качества медицинской помощи подлежит лицензированию. Отсутствие у эксперта и того, и другого позволяет толковать эту деятельность как незаконную, а следовательно, и отказ в оплате на основании экспертизы такого эксперта – незаконный.

2. Второй группой причин, которая генерирует убытки медицинских организаций – это нарушение прав медицинских организаций при установлении тарифов на оплату медицинской помощи ниже того уровня затрат, который позволяет ей обеспечить соблюдение порядков и стандартов оказания, а значит, и надлежащий уровень качества медицинской помощи, которые она должна соблюдать в силу закона, – низкие тарифы. Подчеркну: тарифы не ниже уровня себестоимости, а ниже уровня, позволяющего обеспечить стандарты, порядки, качество медицинской помощи.

Сложность возмещения убытков в этой ситуации заключается в том, что тарифы на оказание медицинской помощи устанавливает согласительная (тарифная) комиссия. Это коллегиальный орган (комиссия), который не является самостоятельно хозяйствующим субъектом, а значит, и предъявить ей иск возмещении убытков невозможно.

Однако следует понимать, что создание и состав комиссии формируется на основании нормативного правового акта органа исполнительной власти субъекта федерации, на территории которого действует эта комиссия. Сегодня уже сформировалась небольшая судебная практика, когда суды оценивают органы исполнительной власти как учредителя согласительной комиссии, которому и предъявляется иск о возмещении убытков.

В суде медицинской организации потребуется доказать дефицит тарифа. На мой взгляд это будет сложно, но возможно, так как устанавливая тарифы для частных медицинских организаций, согласительная комиссия идет на их необоснованное, то есть не основанное на расчетах занижение. Порядок же расчета тарифа имеет нормативно-правовое регулирование федерального уровня, установлен правилами обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день судебной практики по оспариванию тарифов не сформировано, однако это не дает повода от нее отказываться.

Существуют еще две, более экзотичные схемы, которые позволяют возместить или избежать убытков при оказании медицинской помощи в системе ОМС.

1. Предложите застрахованному по ОМС гражданину за свой счет оплатить стоимость оказанных ему медицинских услуг, указав на возможность возмещения его затрат за счет средств СМО – деньги отдаст страховая компания.

Сегодня страховые медицинские организации действительно производят гражданину возмещение деньгами в объеме средств, затраченных на оплату медицинских услуг, входящих в программу ОМС. Акцентируйте внимание застрахованного на то, что он (застрахованный) имеет право выбора медицинской организации и полученные им услуги, входящие в программу ОМС, должны быть возмещены за счет средств ОМС. При необходимости снабдите застрахованного шаблоном заявления о возмещении денежных средств.

Возможно, такая схема возмещения убытков на первый взгляд покажется странной, однако СМО в повседневной практике ее постоянно использует, и даже приглашает граждан обращаться к ним с чеками об оплате медицинских услуг. Особенность состоит в том, что выданные гражданину деньги СМО удерживает с медицинской организации, в которой он эти услуги получил и оплатил, при последующих расчетах; выгода СМО в том, что помимо удержания она налагает на медицинскую организацию штраф, на чем и зарабатывает.

Поэтому целесообразно эту схему использовать только в случаях, когда между вашей медицинской организацией и СМО нет расчетов в будущем периоде либо СМО официально отказало вашей организации в оплате этих видов медицинской помощи, например, по причине «нет объемов».

Также следует помнить, что особенностью медицинского страхования является то, что оно не предусматривает возможности выплату страхового возмещения в денежной форме, и реализация этой схемы возможна лишь благодаря сложившейся порочной практике СМО. Однако со стороны медицинских организаций в этом случае нет никаких нарушений законодательства.

2. Предъявление иска к застрахованному по ОМС гражданину, получившему медицинские услуги, оплатить которые отказалась его страховая медицинская организация. Отказ в оплате оказанных медицинских услуг по существу является отказом в страховом обеспечении застрахованному по ОМС гражданину, и ни в коей мере не лишает медицинскую организацию права на возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи за счет других источников, в том числе, личных средств граждан.

Контраргументом довода о том, что между гражданином и медицинской организацией не был заключен договор на оказание платных медицинских услуг могут считаться положения п.1. ст. 426 ГК РФ, которые прямо относят договоры на медицинское обслуживание к публичным договорам, которые заключаются на основании публичной оферты и не требуют двухстороннего подписания.

Кроме этого, убытки могут быть взысканы практически всегда, когда они причинены потерпевшему, независимо от того, указано ли в конкретной норме на возможность их взыскания или от того, явились ли они результатом нарушения вещных, обязательственных или исключительных прав потерпевшего.

Мы не встретили описания судебной практики по взысканию убытков медицинской организации через иск к застрахованным гражданам, но это не является поводом от нее отказываться. На мой взгляд, ее целесообразно формировать для начала через лояльных ответчиков, которые понимают и оценивают, что отказ в оплате медицинской помощи – это нарушение их прав в страховом обеспечении, а значит, имеют перспективу регрессного иска.

Безусловно, убытки могут возникнуть в силу разных причин, в том числе и по вине самой медицинской организации. К числу «самовиноватых» причин я бы отнес и отказ медицинских организаций от защиты своих прав, которые приводят к убыткам при работе в системе ОМС. Такие убытки точно не имеют шансов на возмещение, с остальными можно работать.