ОМС не ОМС. О страховой, бюджетной и бюджетно-страховой модели здравоохранения

Статья к.м.н., президента СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, генерального директора группы компаний ЦСМ САНТАЛЬ Евгения Анатольевича Рабцуна

А какую надо? О страховой, бюджетной и бюджетно-страховой модели здравоохранения.

Система здравоохранение России функционирует по бюджетно-страховой модели. Так пишут, так говорят, такое сформировалось суждение. В этом ошибка.

В России действует и бюджетная, и страховая модель здравоохранения.

Это не одна, а две модели финансового обеспечения обязательств государства, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи гражданам. Не гибридная, а две разные. В этом был замысел.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) вводилось как дополнительный источник оплаты медицинской помощи, отличный от бюджетного финансирования. Поэтому фонд ОМС – внебюджетный, поэтому он страховой. Предполагалось, что средства ОМС будут использовать НЕ ВМЕСТО, а ВМЕСТЕ с бюджетным финансированием медицинской помощи.

Поэтому нет ясности в вопросе, зачем Минздрав РФ и федеральный Фонд ОМС инициируют поправки в федеральный закон, которые фактически ликвидируют в здравоохранении страховую систему финансового обеспечения, оставляя только одну – бюджетную.

Каждая модель имеет свои преимущества и недостатки. Две модели лучше, чем одна. Это удваивает гибкость в принятии управленческих решений. Спектр задач в национальном здравоохранении очень широк, следует использовать ту модель финансового обеспечения медицинской помощи, которая более эффективна по ситуации.

Но использовать одну из них, а не одновременно две, потому как в них заложено много противоречий. В этом ошибка.

Они работают на разных принципах.

Бюджетное финансирование не связано с вероятностью и случайностью риска возникновения заболевания. Страхование призвано возмещать затраты, связанные только со страховым событием – фактом оказанием медицинской помощи при заболевании.

Бюджетное: сначала деньги – потом действия (бюджет осваивают); страхование: сначала действия – потом деньги (оплата по факту).

Бюджетное: сколько денег – столько действий; страхование: сколько действий – столько денег.

Бюджетное: стремление к занижению объёма действий (медицинских услуг); страхование: стремление к увеличению объёма медицинских услуг.

При бюджетном финансировании контролю подлежит процесс расходования денег в соответствии с целями финансирования, а в страховании контролировать надо процесс выполнения услуг. В страховании нет смысла контролировать целевое использование средств, полученных за услуги, если вы признали надлежащим факт выполнения этих медицинских услуг. Это бессмысленно.

В бюджетном: исполнительская дисциплина – потратить денег надо ровно столько, сколько выдали по плану. В страховании медицинские организации, независимо от формы собственности, не тратят, а зарабатывают, в этом суть страховой модели. Любая, каждая из них будет стремится к наращиванию объема оказания медицинской помощи – «сверхобъемам». Поэтому в страховой системе так важно присутствие сдерживающего фактора – страховых компаний, они призваны «тормозить» «газующих» производителей медицинских услуг.

Страхование создает конкурентную среду за пациента (деньги идут за пациентом), бюджетное финансирование, напротив, стимулирует развитие лоббизма.

Бюджетная и страховая модель разные. Это очевидно и общеизвестно.

Бюджетную модель целесообразно использовать там, где мы пока не можем повлиять на риск возникновения заболеваний. Например, при оплате психиатрической медицинской помощи, лечение туберкулёза, ВИЧ. Эти заболевания вполне логично выведены из программы ОМС.

При необходимости, аналогичным образом, из перечня заболеваний, оплачиваемых по страховому принципу, можно вывести и лечение инфекционных заболеваний, вызванных COVID —19. Для этого достаточно их исключить из списка программы ОМС. Это просто. Нет нужды для этого менять и ломать всю систему ОМС, “затачивая” её под принципы бюджетного финансирования.

В тех секторах здравоохранения, где стоит задача повысить доступность медицинской помощи за счет увеличения объема ее оказания, целесообразно использовать страховую модель. Она всегда будет стимулировать рост объёма производства медицинских услуг пропорционально спросу на них. Очевидно, что рост доступности медицинской помощи приведёт и росту объёма её оплаты. Это связанные показатели.

В страховании, чтобы снизить объем расходов без ущерба доступности воздействуют на потребление. Его снижают, например, методом профилактики заболеваний, либо лимитом страховой суммы (как в ДМС), либо стимулируют конкуренцию предложений (поставщиков) медицинских услуг – падает цена.

Однако, сегодня медицинские организации, работая в страховой системе сталкиваются с бюджетным принципом регулирования – ограничением объёма оказания медпомощи так называемым «госзаданием». В страховании не может быть задания на страховые события (заболевания), ибо они характеризуется вероятностью и случайностью. Управлять страхованием бюджетными методами – это ошибка. Если в страховом процессе использовать бюджетные принципы ограничения, то доступность медицинской помощи как цель останется недостигнутой. Что мы и наблюдаем.

Смешение страховых и бюджетных принципов порождает декларацию парадоксальных намерений: Минздрав РФ в целях повышения доступности бесплатной медицинской помощи планирует сократить число медицинских организаций, где граждане эту помощь смогут получить. Для этого им инициируются соответствующие поправки в законе об ОМС.

Как сокращая возможность контактов между врачом и пациентом можно повысить доступность медицинской помощи? Явное несоответствие цели и методов её достижения. Вероятно, доступность медицинской – это псевдоцель Минздрава РФ, настоящие мотивы иные, они не озвучиваются. Поэтому цель, вносимых в федеральный закон об ОМС, поправок не ясна.

Фонд ОМС и Минздрав РФ планирует перевести федеральные медицинские организации на прямое бюджетное финансирование. Хорошо. Для этого федеральным клиникам достаточно просто не подавать заявление на участие в программе ОМС и спокойно получать финансирование из бюджета. Зачем для этого выделять «отдельный бюджетный сектор» в системе ОМС? Зачем закон менять, зачем ломать социальную страховую систему возмещения затрат при оказании бесплатной медицинской помощи? Можно сделать все проще. Хотите финансировать федеральные клиники по бюджетном принципу – хорошо, финансируйте из бюджета, там этот принцип великолепно работает.

Есть мнение, что в бюджете нет денег финансировать федеральные клиники. Дорого. Но хочется. Поэтому хотелось бы залезть в “карман” ОМС, там страховые средства граждан. Допустим, но что мешает увеличить налог генерирующий бюджет и пропорционально сократить взносы на ОМС? Зачем ради федеральных клиник ломать всю систему страхового социального обеспечения граждан в сфере здравоохранения? Это непонятно.

Слияние двух моделей в одну гибридную бюджетно-страховую приводит к потере эффективности обоих. Они становятся затратным и негативно влияют на процесс организации медицинской помощи, на ее качество, доступность, удовлетворенность населения.

Целесообразно разделять бюджетную и страховую модель финансового обеспечения обязательств государства, связанных с оказание бесплатной медицинской помощи, организуя под каждую из них конгруэнтную систему оказания медицинской помощи. На это должна быть направлена реформа системы ОМС, а не наоборот.

Если Вам по-прежнему кажется этот тезис спорным, попробуйте отвёрткой забить гвоздь, а молотком вогнать шуруп. Думаю, получится, но будет трудно, сложно, травматично и коряво…

И зачем тогда так делать?