Конституционно-правовой режим платной медицинской помощи

М.А. Ковалевский УМЦ ФГУ «КМЦЛ» Росздравнадзора
статья опубликована в журнале "Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития" №4 за 2008 год. стр. 3-24

§ 1. КОНСТИТУЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Общие положения. Несмотря на то что в медицинской и юридической литературе, а также в российском законодательстве и международных правовых актах используются различные термины - медицинская помощь, медицинская услуга, медицинское обслуживание, медицинский уход и пр., для характеристики действий лиц медицинской профессии, осуществляемых в отношении пациентов, конституционную значимость, то есть ту, что является наивысшей с точки зрения права, имеет только понятие «медицинская помощь». Оно дважды упоминается в следующей норме ст. 41, ч. 1 Конституции Российской Федерации в форме просто «медицинской помощи» и в форме «бесплатной медицинской помощи»:
«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Никакие иные характеристики соответствующих действий лиц медицинской профессии, из упомянутых выше - ни медицинская услуга, ни медицинское обслуживание, ни медицинский уход, ни что-либо другое, - российской Конституции не известны. Именно ввиду подобного обстоятельства, а также того, что существование двух конституционных институтов - института медицинской помощи и института бесплатной медицинской помощи - косвенно предполагает
не только наличие, но и конституционную значимость института платной медицинской помощи, в первую очередь именно платная медицинская помощь, а не возмездная (платная) медицинская деятельность, возмездные (платные) медицинские услуги, платное медицинское обслуживание и пр. служит предметом настоящего исследования¹.
В практике государственных и муниципальных учреждений здравоохранения одним из самых сложных вопросов является отграничение той медицинской помощи, которая должна оказываться ими бесплатно, от той, что может оказываться платно. Подобная проблема возникает и в тех частных учреждениях здравоохранения, которые участвуют в системе обязательного медицинского страхования. Ввиду этого в настоящей работе правовой режим платной медицинской помощи в ряде случаев будет специально отграничиваться от правового режима бесплатной медицинской помощи.
Конституционная значимость понятия «медицинская помощь» требует раскрытия его содержания в текущем законодательстве, на уровне федерального закона. Однако в настоящее время легальное (то есть, данное законодательством) определение медицинской помощи существует лишь в нормах международно-правовых актов, а также в российских подзаконных актах². Из них можно заключить, что в структурном аспекте медицинская помощь представляет собой совокупность медицинских и сопутствующих им услуг (мероприятий): организационно-технических, санитарно-противоэпидемических, по лекарственному обеспечению и пр., без оказания которых невозможно надлежащим образом оказать как медицинские услуги, так и медицинскую помощь в целом³. При этом основные из соответствующих услуг (мероприятий) - медицинские могут, по общему правилу, надлежащим образом оказать только профессионалы в сфере медицины.
Таким образом, содержание понятия «медицинская помощь» хотя и не совпадает с содержанием понятия «медицинская услуга», но достаточно тесно с ним связано. Наличие подобной связи не позволяет признать соответствующим смыслу нормы ст. 41, ч. 1 Конституции Российской Федерации, иногда встречающееся как на практике, так и в научных работах, следующее истолкование данной нормы, основанное на принципиальном противопоставлении понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга»: в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно должна оказываться только медицинская помощь, так как именно она упоминается в конституционной норме, а вот медицинские услуги данные учреждения могут оказывать за плату (возмездно). Хотя в определенных случаях оказание пациентам медицинских и иных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за плату может являться правомерным (о чем далее будет сказано более подробно), но для этого, как представляется, необходимы более существенные основания, чем простая «игра ума» по поводу терминологических различий в обозначении соответствующих действий лиц медицинской профессии.
Проблемы с оказанием платной медицинской помощи приобрели в современной России такую значимость, что они были подробно проанализированы в послании Президента Российской Федерации (В.В. Путина) - на основании ст. 80, ч. 1 и 2 Конституции Российской Федерации он является главой государства, а также гарантом Конституции Российской Федерации, прав и свобод человека и гражданина, в том числе конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь:
«…Развитие страны определяется не одним лишь экономическим успехом, но - не в последнюю очередь - духовным и физическим здоровьем нации, хотя, разумеется, это все взаимосвязано. Здоровье народа сегодня напрямую связано не только с состоянием общественного здравоохранения, но и с самим образом жизни людей, с экологией, развитием медицинской науки. В современных условиях охрана здоровья - это проблема государственного масштаба.
Правительство ежегодно утверждает программу государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи. Однако в абсолютном большинстве регионов эта программа не обеспечивается государственными средствами. Дефицит средств по этой программе - 30-40 процентов от потребности, и он покрывается - давайте прямо и честно об этом скажем - вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг.
Реструктуризация системы медицинской помощи разворачивается медленно. Нарастание платности порождает скрытую коммерционализацию государственных и муниципальных больниц и лечебниц. При этом система медицинского страхования, которая призвана компенсировать больным людям расходы на лечение, действует неэффективно. По факту - на основе сети бюджетных медучреждений - у нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости.
Задача этого года - создать законодательную базу для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи. Это нужно делать в рамках единой системы медико-социального страхования, полностью обеспеченной источниками финансирования. И на этой базе - преодолеть хронический дефицит финансовых ресурсов, обеспечить государственные гарантии предоставления населению базовых медицинских услуг в полном объеме. Повысить реальную доступность и качество бесплатной медицины для широких слоев населения. А для платного здравоохранения нужно создать четкую правовую и экономическую базу…»⁴.
Таким образом, Президентом Российской Федерации было фактически указано, что основные проблемы в сфере оказания платной медицинской помощи напрямую связаны с отсутствием:
1) доступной и качественной бесплатной медицинской помощи;
2) четкой правовой и экономической базы для платной медицинской помощи (платного здравоохранения), что порождает произвол и социальную несправедливость.
Отметим, что и до настоящего времени в российском законодательстве нет достаточно подробного правового регулирования отношений в сфере платной медицинской помощи.
Основные из норм, регулирующих отношения по оказанию платной медицинской помощи (услуг), содержатся в следующих правовых актах:
1) Конституция Российской Федерации (ст. 34, ч. 1, а также ст. 41, ч. 1 и 2),
2) Гражданский кодекс Российской Федерации (глава 39 «Возмездное оказание услуг»),
3) Налоговый кодекс Российской Федерации (в частности, в главе 21 «Налог на добавленную стоимость» -ст. 149. «Операции, не подлежащие налогообложению (освобождаемые от налогообложения)», в главе 23 «Налог на доходы физических лиц» - ст. 219 «Социальные налоговые вычеты», в главе 25 «Налог на прибыль организаций»-ст. 251 «Доходы, не учитываемые при определении налоговой базы»),
4) Закон Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993,
5) Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 № 1500-1,
6) Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1,
7) Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 № 27.
Все эти нормы, возможно, за исключением также далеко не идеальных налоговых норм и норм Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, носят достаточно общий характер и не учитывают в необходимой степени специфику деятельности по оказанию платной медицинской помощи (услуг). И именно поэтому в 2004 г. Президент Российской Федерации еще раз указал на следующее:
«…. Теперь - о модернизации здравоохранения. Мы уже не первый год об этом говорим, но преобразования здесь идут вяло, медленно, и пока не дают каких-либо значимых результатов.
Сегодня по важнейшим показателям здоровья Россия уступает многим странам. Так, продолжительность жизни у нас на 12 лет ниже, чем в США, на 8 лет ниже, чем в Польше, на 5 лет ниже, чем в Китае. Прежде всего это связано с высокой смертностью в трудоспособном возрасте. Детская смертность хотя и сокращается, но все равно остается в 1,5-2 раза выше, чем в развитых странах.
Одной из главных причин такого положения дел остается неэффективность отечественного здравоохранения. И по сей день во всей системе предоставления медицинских услуг их качество и доступность продолжают снижаться, а затраты только растут.
Гарантии бесплатной помощи часто носят декларативный характер. А люди так и не понимают, что могут получить бесплатно, а за что должны доплачивать. При этом в самом сложном положении оказываются наименее обеспеченные люди. Они вынуждены тратить на медпомощь непомерно высокую долю своего и так небольшого дохода. Или даже отказывать себе в элементарных лекарствах, что просто недопустимо.
Главная цель модернизации российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Из этого, прежде всего, следует, что гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны. И по каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи. Причем такие стандарты должны действовать в каждом населенном пункте Российской Федерации. И только дополнительная медпомощь и повышенный уровень комфортности ее получения должны оплачиваться пациентом.
Детализация стандартов дает возможность посчитать реальную стоимость этих услуг и перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи. Причем такая оплата должна производиться в соответствии с принципами обязательного страхования. И одновременно надо создавать стимулы для развития добровольного медицинского страхования.
Правительство и парламент должны обеспечить правовую базу обязательного медицинского страхования, государственных гарантий медицинской помощи, частной медицинской практики, оказания платных услуг… »⁵.

Конституционные проблемы разграничения бесплатной и платной медицинской помощи

Как уже говорилось выше, проблема разграничения платной и бесплатной медицинской помощи достаточно актуальна. В то же время решение ее не является простым даже в части ответа на вопрос: какую медицинскую помощь следует считать бесплатной, а какую платной?
Обычно говорят, и это справедливо, что любая помощь, хотя она и бесплатна для пациента, все равно является платной, подразумевая, что ее всегда оплачивает кто-то иной. В определенных случаях такие рассуждения используются для того, чтобы на основе абсолютизирования понятия «бесплатная медицинская помощь» разом обесценить проблему разграничения платной и бесплатной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, представив ее как проблему бессмысленную, неразумную, а поэтому принципиально неразрешимую, и этим, косвенным образом, оправдать тот произвол с заменой бесплатной медицинской помощи помощью платной, который имеет место в некоторых из указанных учреждений.
Однако ни в медицине, ни в праве, ни в каких-либо иных областях, тесно связанных с практикой, абсолютных понятий нет и быть не может, поэтому все усилия по превращению конституционной нормы о бесплатной медицинской помощи в что-то вроде парадокса, в некоторый осовремененный вариант типа классической апории Зенона о том, что быстроногий Ахиллес никогда не догонит черепаху, как представляется, успеха иметь не могут. Всем известно, что в реальной жизни Ахиллес обязательно и очень быстро должен будет догнать черепаху, которой после этого может очень даже не поздоровиться, и что произвол (а совсем не парадокс) с платностью бесплатной медицины также не может быть вечным. А чтобы в результате борьбы с подобным произволом не пострадали достойные, честные и добросовестные представители медицинской профессии, которых пока, слава богу, подавляющее большинство (а как у нас ведутся компании по борьбе с чем-либо всем хорошо известно), проблема разграничения платной и бесплатной медицинской помощи должна быть решена незамедлительно и, желательно, на уровне федерального закона.
Постараемся теперь выяснить, что следует понимать под той «бесплатностью» медицинской помощи, которая нашла свое закрепление в норме ст. 41, ч. 1 Конституции Российской Федерации: для кого конкретно из двух адресатов данной нормы - гражданина или учреждения здравоохранения - оказание медицинской помощи будет связано с бесплатностью (отсутствием оплаты)?
Сначала необходимо отметить, что отсутствие оплаты медицинской помощи для гражданина является положительным фактором (благом). Что же касается учреждения здравоохранения, то для него, напротив, отсутствие оплаты подобной помощи представляет собой отрицательный фактор (обременение). Действительно, если бы бесплатность медицинской помощи начала пониматься законодателем и правоприменителями как принципиальная бесплатность(неоплатность) для учреждения здравоохранения той медицинской помощи, которую оно обязано оказывать каждому гражданину, то конечным результатом стало бы отсутствие у данного учреждения, в частности, средств на выплату заработной платы своим работникам, оказывающим медицинскую помощь, а также иному персоналу учреждения, вследствие чего оказались бы нарушенными их трудовые права, в том числе право на вознаграждение за труд без какой бы то ни было дискриминации и не ниже установленного федеральным законом минимального размера оплаты труда (ст. 37, ч. 3 Конституции Российской Федерации).
Таким образом, пациент фактически стал бы получать бесплатную медицинскую помощь за счет медицинского и иного персонала учреждения, вследствие чего оказался бы под угрозой конституционный принцип, предполагающий недопустимость такого осуществления прав и свобод человека и гражданина, который нарушает права и свободы других лиц (ст. 17, ч. 3 Конституции Российской Федерации). Подобное позволяет заключить, что бесплатность медицинской помощи не может толковаться как бесплатность (неоплатность) ее для учреждения здравоохранения.
Более того, приведенные выше конституционные положения предполагают прямо противоположное. А именно, что любая медицинская помощь, оказание которой для учреждения здравоохранения обязательно, должна быть ему оплачена, и что размер этой оплаты должен быть адекватен данной помощи. Об этом говорится в самой норме ст. 41, ч. 1 Конституции Российской Федерации, которая указывает на необходимость существования источников финансирования данной помощи и, фактически, на сбалансированность этой помощи и ее финансирования: «Медицинская помощь… оказывается… бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений…». И если данная конституционная норма будет реализовываться на практике надлежащим образом, то исполнение учреждением здравоохранения и его медицинским персоналом своего профессионального долга в форме оказания бесплатной медицинской помощи должно будет приносить им блага (в том числе, достойный доход, заработную плату и т.д.), а не отрицательные последствия (обременения) в виде долгов учреждения за коммунальные услуги, нищенской заработной платы персонала и пр.
Учреждение здравоохранения и его персонал, исполняя возложенные на них конституционно значимые обязанности по оказанию бесплатной медицинской помощи, вправе получать финансирование, адекватное значимости своего труда (деятельности), что предполагает платность (возмездность) для них данной помощи. Это соответствует тому обстоятельству, что основой экономики современной России является свободный рынок, механизм которого, по общему правилу, предполагает действие принципа возмездности в отношении тех, кто предоставляет экономические блага. И хотя на практике все происходит далеко не так гладко, как описано выше, но ненадлежащая реализация конституционных норм рядом органов государства и отсутствие у медицинских работников воли для борьбы за воплощение данных норм в жизнь, свидетельствует, скорее, о неразвитости гражданского общества в России, чем о порочности норм российской Конституции.
Сказанное выше позволяет заключить, что бесплатная медицинская помощь, упомянутая в Конституции Российской Федерации, является бесплатной только для гражданина; то есть, гражданин сам не платит учреждению здравоохранения, когда получает бесплатную медицинскую помощь, предусмотренную конституционной нормой. Это соответствует тем конституционным положениям, что человек, его права и свободы являются высшей ценностью и что Россия является социальным государством - тем, одной из задач которого является охрана здоровья людей, в том числе независимо от их имущественного положения (ст. 2; 7, ч. 1 и 2; 19, ч. 2 Конституции Российской Федерации). Следовательно, на основе системного анализа ряда конституционных норм можно утверждать, что медицинская помощь, оказываемая гражданину бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, является бесплатной для получающего ее гражданина, но платной (возмездной) для оказывающего ее учреждения и его персонала.
Подобный противоречивый платно-бесплатный характер медицинской помощи, в силу конституционной важности охраны здоровья и бесплатной медицинской помощи, предполагает необходимость разрешения данных противоречий, так как в ином случае они могут отрицательно сказаться и на пациентах, и на лицах медицинской профессии. Вместе с тем уже в самой конституционной норме о такой помощи указан путь разрешения возникшего конфликта: оказываемую помощь должно вместо гражданина финансировать другое лицо - орган, управляющий публичным бюджетом, страховая организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование, либо какой-то иной субъект. Соответствующее финансирование должно осуществляться указанными субъектами в рамках отношений с учреждением здравоохранения, имеющих особую, достаточно сложную, природу - природу отношений в пользу третьего лица (гражданина).
При бюджетном финансировании подобные отношения являются бюджетными отношениями, а при финансировании за счет страховых средств - страховыми отношениями, которые в ныне действующей модели обязательного медицинского страхования возникают на основании ряда договоров, заключенных в пользу третьего лица (договора страхования и договора на оказание медицинской помощи). Отношения в пользу третьего лица характеризуются тем, что гражданин (третье лицо) не является стороной, которая эти отношения формирует. Формирование данных отношений осуществляют финансирующий субъект и учреждение здравоохранения. Однако гражданин становится участником данных отношений, когда у него появляется необходимость в получении медицинской помощи.
В подобном случае ему, в силу закона или договора, передается то право требовать оказания медицинской помощи, которое до этого момента находилось на стороне финансирующего субъекта. При этом на гражданина не возлагаются обязанности данного субъекта, в том числе его обязанность по оплате оказываемой бесплатной медицинской помощи (если данная обязанность не исполнена, или исполнена ненадлежащим образом финансирующим субъектом). В бюджетных отношениях отсутствие подобной обязанности следует из того обстоятельства, что гражданин не является и не может являться распорядителем (главным распорядителем) бюджетных средств (ст. 6 БК Российской Федерации)-тем субъектом бюджетного процесса, который имеет полномочия в соответствии с бюджетным законодательством осуществлять бюджетное финансирование учреждения как получателя бюджетных средств. В страховых же отношениях, которые в обязательном медицинском страховании возникают на основании договоров в пользу третьего лица⁶, отсутствие у гражданина обязанности по оплате оказанной ему бесплатной медицинской помощи следует из норм п. 3 ст. 308 и ст. 430 ГК Российской Федерации.
Не возникает в этом случае у гражданина перед учреждением здравоохранения и обязанности по возмещению вреда (обязанности из так называемого деликатного обязательства - п. 1 ст. 1064 ГК Российской Федерации), причиненного учреждению оказанием данной помощи, так же как и обязанности по возврату неосновательно сбереженных средств (обязанности из так называемого кондикционного обязательства - п. 1 ст. 1102 ГК Российской Федерации). Действительно, деликатная обязанность отсутствует, так как иное означало бы ответственность гражданина за чужое бездействие (за чужую вину) - за бездействие (вину) финансирующего субъекта. В соответствии с п. 1 ст. 1064 ГК Российской Федерации подобная ответственность должна быть прямо предусмотрена федеральным законом, а такой нормы в законе нет. Обязанности из неосновательного сбережения средств у гражданина также не возникает в силу того, что подобное сбережение средств гражданином не может быть признанно не имеющим оснований (неосновательным). Действительно, нормой Основного закона страны - ст. 41, ч. 1 Конституции Российской Федерации, а также нормами конкретизирующих ее положения федеральных законов, прямо предусмотрено бесплатное для граждан предоставление медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств бюджетов, страховых взносов и иных поступлений.
При этом ни в бюджетном законодательстве, ни в гражданском законодательстве не предусмотрена (и не может быть предусмотрена) для учреждения здравоохранения возможность отказаться от оказания бесплатной медицинской помощи гражданину по причине своего ненадлежащего финансирования. Помощь должна быть оказана гражданину, но ее оказанием не погашается право учреждения здравоохранения требовать от соответствующих лиц - распорядителей (главных распорядителей) бюджетных средств, страховых медицинских организаций и пр. - перечисления ему средств в размере недофинансирования. Это право требования возникает у него и на основании конституционных норм, и на основании норм текущего законодательства- бюджетного или гражданского.
Вместе с тем иногда на практике учреждение здравоохранения заключает с гражданином договоры возмездного оказания медицинских услуг, которые фактически предусматривают оплату медицинской помощи, которая должна была бы оказываться ему этим учреждением бесплатно. В частности, такие договоры зачастую предусматривают оплату гражданином медицинских услуг по диагностике заболеваний на высокотехнологичном медицинском оборудовании, купленном за счет средств публичного бюджета, оплату необходимых лекарственных средств при лечении в стационаре и пр. В соответствии со ст. 168 ГК Российской Федерации подобные договоры представляют собой ничтожные сделки, как не соответствующие требованиям законов и иных правовых актов. Действительно, они прямо противоречат Основному закону страны -ст. 41, ч. 1 Конституции Российской Федерации, а также конкретизирующим ее положения нормам федеральных законов и иных правовых актов (в частности, тем нормам, которые содержатся в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Постановлением Правительства Российской Федерации).
Уже сложилась устойчивая судебная практика, когда суды общей юрисдикции выносят решения о возврате гражданам денежных средств, уплаченных ими по таким договорам, хотя не всегда данные решения судами подробно обосновываются. Как представляется, кроме признания соответствующих договоров на оказание медицинских услуг ничтожными, судами при вынесении решений фактически осуществляется реституция (возврат полученного по ничтожной сделке) - она предусмотрена п. 2 ст. 167 ГК Российской Федерации, и, одновременно с этим, зачет встречных однородных требований, Подобный зачет предусмотрен ст. 410 ГК Российской Федерации, и осуществляется он, с одной стороны, в отношении полученных гражданином за плату натуральных благ - медицинских услуг по диагностике заболеваний, по лекарственному обеспечению при лечении в стационаре и пр. и, с другой стороны, тех аналогичных им благ, которые должным были быть предоставлены данному гражданину этим же учреждением здравоохранения бесплатно.

Конституционное значение платной медицинской помощи

В отличие от права на бесплатную медицинскую помощь в Конституции Российской Федерации нет нормы, которая прямо бы закрепляла право на платную медицинскую помощь. Однако это совсем не означает, что право на платную медицинскую помощь не имеет конституционной значимости.
Действительно, Конституция связывает правовое положение Российской Федерации как социального государства с охраной здоровья людей (ст. 7, ч. 2). Конституционной гарантией надлежащей охраны здоровья является закрепленное в ст. 41 (ч. 1) Конституции Российской Федерации право каждого на медицинскую помощь, представляющее собой одно из основных прав человека. Данное право служит одним из частных проявлений (конституционных гарантий) более общих конституционных прав - права на достойную жизнь и права на свободное развитие человека (ст. 7, ч. 1 Конституции Российской Федерации). Реализация данных прав является целью политики Российской Федерации как социального государства (ст. 7, ч. 1), что предопределяет обязанность российского государства обеспечивать достижение данной цели.
Изучим более подробно соотношение между правом на охрану здоровья и правом на достойную жизнь, а также правом на свободное развитие личности.
Достойная жизнь, в первую очередь, характеризуется наличием минимального набора бесплатных для человека благ, позволяющих ему как приобрести определенный уровень духовного и физического состояния, так и сохранить этот уровень перед лицом ряда бедствий и жизненных невзгод - так называемых социальных рисков.
При этом данный уровень гарантируется государством, в том числе путем установления некоторых нормативов получения бесплатных благ, исходя из:
1) возможностей государства и общества в предоставлении этих благ, в том числе возможностей финансовых;
2) соблюдения принципа фактического равенства граждан в получении указанных минимальных благ.
Примером подобного минимального уровня благ в сфере охраны здоровья могут быть профилактические мероприятия и медицинская помощь (услуги), предусмотренные федеральной и территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя соответствующие программы обязательного медицинского страхования⁷.
На основе механизма обязательного медицинского страхования реализуется упомянутое в Конституции Российской Федерации предоставление бесплатной медицинской помощи за счет страховых взносов (ст. 41, ч. 1). Закрепление в конституционной норме института страховых взносов, которыми обеспечивается конституционное право на бесплатную медицинскую помощь, явилось основанием для правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, в соответствии с которой обязательное медицинское страхование признается конституционной гарантией права на бесплатную медицинскую помощь.
«…В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый гражданин Российской Федерации обладает на ее территории всеми правами и свободами и несет равные обязанности, предусмотренные Конституцией Российской Федерации (ст. 6, ч. 2); в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей (ст. 7, ч. 2); каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ст. 41, ч. 1). Приведенные положения создают конституционные основы финансирования медицинской помощи, оказываемой гражданам государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения бесплатно. Одной из конституционных гарантий такой помощи является обязательное медицинское страхование…»⁸.
То есть, в сфере охраны здоровья конституционной гарантией права на достойную жизнь будет конституционное право на бесплатную медицинскую помощь (ст. 41, ч. 1 Конституции Российской Федерации).
Вместе с тем, кроме свободного доступа к указанному минимальному набору бесплатных благ, достойная жизнь характеризуется также возможностью свободного развития - наличием свободного доступа к дополнительным, хотя и не бесплатным для человека благам.
Свободное развитие означает наличие свободного доступа к дополнительным благам, превосходящим минимальный уровень бесплатных для гражданина благ. Это свободный доступ к дополнительному образованию, дополнительным медицинским услугам, культуре, досугу для развития и самоусовершенствования, и тому подобному. В отличие от достойной жизни, в основе которой лежит, в первую очередь, гарантированный государством минимальный уровень бесплатных благ, свободное развитие является такой компонентой достойной жизни, которая не связана с ядром прав на достойную жизнь - гарантированными государством бесплатными благами, и обеспечивается предоставлением каждому лишь юридических возможностей свободно достигать любого необходимого ему уровня духовного и физического состояния. При этом, стремясь к достижению этого уровня, каждый должен учитывать не только свои личные потребности, но и свое личное имущественное положение.
Для обеспечения свободного развития личности государством принимаются меры, основанные не на предоставлении имущественных гарантий в виде финансирования за счет средств бюджетов государства и муниципальных образований, обязательного страхования и пр., а преимущественно на поощрении частной инициативы. При этом поощряется не только частная инициатива со стороны того, кто нуждается в благах, но и частная инициатива с противоположной стороны - со стороны лиц, предоставляющих необходимые блага- в нашем случае платную медицинскую помощь (услуги). Таким образом, в сфере охраны здоровья гарантией конституционного права на свободное развитие личности будет право на платную медицинскую помощь. Так как содержание конституционного права на медицинскую помощь не исчерпывается бесплатной медицинской помощью, то вторая компонента этого содержания- платная медицинская помощь также является конституционно значимой. Отсюда можно заключить, что право на платную медицинскую помощь, так же как и право на бесплатную медицинскую помощь, имеет конституционную значимость.
Отметим, что в составе платной медицинской помощи особое место занимает стоматологическая помощь, значительный объем которой (особенно в сфере зубного протезирования) оказывался за плату в государственных учреждениях здравоохранения даже в социалистический период развития российского государства. Нуждаемость населения России в данной помощи настолько высока, что для ее удовлетворения недостаточно существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. О бурном росте числа частных организаций, оказывающих платную медицинскую помощь в сфере стоматологии, а также о росте объемов такой помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения свидетельствует значительное число судебных споров, связанных с оказанием платной медицинской помощи в данной сфере. Эти споры также свидетельствуют и о том, что российский законодатель, пренебрегая конституционной значимостью института платной медицинской помощи, не решает проблему надлежащего правового регулирования отношений по оказанию такой помощи.
Конституционному праву гражданина на платную медицинскую помощь корреспондирует обязанность государства, состоящая в способствовании в организации данной помощи, в том числе в осуществлении правового регулирования отношений по ее оказанию. И хотя это не служит и не может служить оправданием фактического бездействия государства в сфере платной медицинской помощи, необходимо указать на то, что объем властно-организующих действий государства в данной сфере ограничен. Подобные ограничения являются следствием общего принципа недопустимости вмешательства государства в сферу свободы граждан (в свободное развитие, в частные дела) - как тех, кто получает платную медицинскую помощь, так и тех, кто ее оказывает, так как при этом они осуществляют экономическую деятельность, свобода которой является конституционной, а также конституционного принципа свободного перемещения товаров, услуг и финансовых средств и принципа поддержки конкуренции (ст. 34, ч. 1; ст. 8, ч. 2 Конституции Российской Федерации).
Исключения из действия данных принципов могут быть установлены только федеральным законом и только в конституционно значимых целях - в основополагающих интересах государства и общества (ст. 55, ч. 3 Конституции Российской Федерации). Примером этому служит осуществление лицензионного контроля за оказанием платных медицинских услуг, введение которого федеральным законом осуществлено в таком основополагающем интересе, как защита здоровья граждан.
По данному поводу Конституционный Суд Российской Федерации высказал следующую правовую позицию⁹:
«…Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ст. 34, ч. 1), регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина находятся в ведении Российской Федерации (ст. 71, п. «в»).
В силу названных конституционных положений федеральный законодатель в рамках предоставленных ему полномочий по правовому регулированию предпринимательской деятельности вправе определять порядок и условия ее осуществления, устанавливать с учетом специфики тех или иных видов деятельности дополнительные требования к занимающимся этой деятельностью предпринимателям, а также вводить те или иные ограничения, которые, однако, должны соответствовать критериям, закрепленным в Конституции Российской Федерации, ее ст. 55 (ч. 3).
…В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и м