О результатах проверок соблюдения учреждениями здравоохранения правил предоставления платных медицинских услуг населению

И.Ф.Серегина, зам. руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, к.м.н.; Н.А.Веселова, зам. начальника отдела Управления организации государственного контроля качества медико-социальной помощи населению Статья в журнале "Вестник Росздравнадзора" №6 за 2008 год, стр. 12-19

И.Ф.Серегина, зам. руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, к.м.н.;
Н.А.Веселова, зам. начальника отдела Управления организации государственного контроля качества медико-социальной помощи населению

Во исполнение поручения министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в соответствии с Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 №323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития», от 22.01.2007 №30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», от 13.01.1996 №27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению» (далее Правила) и в целях усиления контроля за исполнением законодательства в сфере оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и предоставлением платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, Росздравнадзором и его территориальными управлениями в 2008 г. проведены проверки соблюдения государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения правил предоставления платных медицинских услуг населению.

Проверена деятельность 1216 учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, из которых 462 государственные и 754 муниципальные, а также 41 органа управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. Частота нарушений Правил, а также отдельных пунктов Правил предоставления платных медицинских услуг населению, выявленных территориальными органами Росздравнадзора в 2008 г., представлена на рисунках:

В ходе проверок органов управления здравоохранением было установлено, что в большинстве субъектов Российской Федерации имеется соответствующая нормативная правовая база, регламентирующая порядок организации и оказания платных медицинских услуг населению. Установлено, что в соответствии с п. 4 Правил государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги на основании специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранением.

В большинстве субъектов Российской Федерации орган управления здравоохранением субъекта выдает специальные разрешения государственным лечебно-профилактическим учреждениям (далее ГУЗ) на срок с учетом действия лицензии на медицинскую деятельность и осуществляет контроль за качеством выполнения платных медицинских услуг населению, а также правильностью взимания платы с населения.

Разрешение на оказание платных услуг муниципальным учреждениям здравоохранения (далее МУЗ) выдают органы управления здравоохранением муниципального образования (а при их отсутствии — органы местного самоуправления) и, соответственно, осуществляют контроль за порядком их оказания. В некоторых субъектах Российской Федерации в связи с отсутствием органа управления здравоохранением в муниципальных районах выдача специального разрешения на оказание платных медицинских услуг в МУЗ осуществляется органом управления здравоохранением субъекта.

В органах управления здравоохранением б субъектов Российской Федерации на момент проверок в республиках Кабардино-Балкария, Мордовия, Саха (Якутия), Чувашия, Курской и Сахалинской областях не была разработана соответствующая нормативная база, регламентирующая порядок оказания платной медицинской помощи.

При проверке органов управления здравоохранением установлено, что основными нарушениями при выдаче специального разрешения являются:
■ выдача органом управления здравоохранением субъекта специального разрешения на оказание платных медицинских услуг ГУЗ и МУЗ, что противоречит Федеральному закону от 06.10.2003 №131-Ф3 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (Амурская, Омская, Тульская, Ярославская области);
■ выдача разрешений при отсутствии у лечебно-профилактических учреждений лицензии на отдельные виды медицинской деятельности (Архангельская область, Ненецкий АО, Алтайский край). При проверке установлено, что в большинстве субъектов Российской Федерации ценообразование соответствует законодательству. Выявлено, что существует несколько вариантов ценообразования платных медицинских услуг:
■ ценообразование осуществляется ЛПУ самостоятельно. Прейскурант цен утверждается главным врачом учреждения по согласованию с органом управления здравоохранением соответствующего уровня или администрацией муниципального образования. Данный порядок используется в большинстве проверенных учреждений здравоохранения;
■ цены для государственных учреждений здравоохранения устанавливаются приказом органа управления здравоохранением субъекта, а для муниципальных — постановлением администрации муниципального образования. В ряде субъектов выявлено, что в целях применения на территории региона единого подхода к ценообразованию на платные медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения, органам местного самоуправления муниципальных образований рекомендовано использовать порядок расчета, утверждаемый органом управления здравоохранением субъекта (Удмуртская Республика, Калининградская область);
■ порядок ценообразования регламентирован постановлением правительства субъекта (Магаданская, Тюменская, Ульяновская области, Красноярский край). Проверки показали, что расчет цен в основном производится в соответствии со следующими нормативно-правовыми документами: Временной инструкцией Минздрава Российской Федерации и РАМН от 10.11.1999 N201-23/4/10/01-02/41; методическими рекомендациями Минздрава Российской Федерации от 12.07.1992 №1; методическими рекомендациями Минэкономики России от 06.12.1995 №СИ-484/7-982; временной инструкцией Минздрава Российской Федерации по расчету стоимости медицинских услуг от 10.11.1999 №01-23/4-10.

В результате проверок органов управления здравоохранением установлено, что контроль в пределах своей компетенции за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг населению, а также правильностью взимания платы с населения должным образом и в полном объеме осуществляется только в 22 (менее 30%) субъектах Российской Федерации: республиках Башкортостан, Кабардино-Балкария, Северная Осетия-Алания, Хакассия, Краснодарском и Хабаровском краях, Амурской, Волгоградской, Воронежской, Кировской, Курганской, Курской, Ленинградской, Липецкой, Нижегородской, Новгородской, Новосибирской, Омской, Орловской, Псковской, Саратовской, Ульяновской областях.

Отсутствие контроля и, соответственно, большое число нарушений в лечебно-профилактических учреждениях установлено в 10 субъектах Российской Федерации: республиках Карелия, Саха (Якутия), Чувашия, Камчатском крае, Брянской, Вологодской, Иркутской, Курской, Рязанской, Сахалинской, Тверской областях, Чукотском АО.

Так, в Курской области в большинстве ЛПУ проверки соблюдения учреждениями здравоохранения правил предоставления платных медицинских услуг не проводились в течение последних 2 лет; в Сахалинской области — 8 лет.

При проверке остальных субъектов Российской Федерации установлено, что органы управления здравоохранением осуществляют нерегулярный контроль за правильностью взимания платы с населения и ценообразованием при проведении проверок финансово-хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения (Архангельская, Иркутская, Магаданская области, г. Владивосток Приморского края).

По результатам проверок была положительно отмечена деятельность некоторых органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (Кировской, Саратовской, Курганской областей, Республики Башкортостан, Краснодарского края). В проверенных ЛПУ этих регионов нарушения отсутствовали или были незначительными.

Так, Департаментом здравоохранения Кировской области организован многоуровневый контроль деятельности подведомственных учреждений по оказанию платных медицинских услуг. Минздравом Саратовской области разработан Административный регламент предоставления министерством здравоохранения области государственной услуги по выдаче разрешения на оказание платных медицинских услуг подведомственным учреждениям.

В ходе проверок лечебно-профилактических учреждений здравоохранения выявлено, что в ряде субъектов Российской Федерации отсутствуют платные услуги в учреждениях родовспоможения и детства или доля их минимальна (республики Бурятия, Калмыкия, Северная Осетия-Алания, Хакассия, Саха (Якутия), Удмуртия, Курская, Псковская области).

В результате проверок установлено, что среди видов платных услуг в большинстве проверенных ЛПУ преобладают лечебно-диагностические и профилактические услуги (предварительные и периодические медицинские осмотры). В лечебных учреждениях стоматологического профиля преобладают услуги по зубопротезной помощи. Доля реабилитационных услуг минимальна.

Управлениями Росздравнадзора субъектов Российской Федерации в ходе проверок особое внимание уделялось вопросам приоритетности оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальными Программами государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В ходе проверок установлено, что медицинская помощь населению оказывается в соответствии с территориальными Программами государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению субъектов Российской Федерации.

Вместе с тем выявлено, что платные медицинские услуги, оказываемые в учреждениях здравоохранения большинства субъектов Российской Федерации, за исключением проведения медицинских осмотров и косметологических услуг, входят в территориальные Программы государственных гарантий. Данная ситуация выявлена в ряде проверенных государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в 48 субъектов Российской Федерации.

В результате проверок выявлено, что наиболее распространенными основаниями для оказания медицинских услуг на платной основе являются:
■ отсутствие соответствующих видов медицинской помощи в программе обязательного медицинского страхования;
■ отсутствие соответствующих видов медицинской помощи, предусмотренных для финансирования бюджетами всех уровней, а также целевыми комплексными программами здравоохранения;
■ желание пациента, обратившегося за медицинской услугой, получить ее за плату (в том числе при возможности получения бесплатной помощи); при отсутствии медицинских показаний или сверх стандартов медицинской помощи;
■ предоставление медицинских услуг с повышенным уровнем сервисного обслуживания;

■ оказание платных медицинских услуг пациентам без полиса медицинского страхования, иногородним жителям и гражданам иностранных государств.

В ходе проверок выявлено, что распространенной причиной предоставления за плату медицинских услуг, оказание которых предусмотрено в Программе госгарантий, является наличие очередности при проведении диагностических и консультативных услуг по причине отсутствия «узких» специалистов и недостатка медицинского оборудования.

В ходе проверок выяснено, что ряд проверенных лечебных учреждений не имеет возможности обеспечить оказание бесплатной медицинской помощи в полном объеме из-за дефицита финансирования территориальных Программ госгарантий либо из-за отсутствия финансирования медицинской услуги бюджетом учреждения.

Вместе с этим у ряда лечебно-профилактических учреждений было выявлено невыполнение объемов медицинской помощи, предусмотренной территориальными Программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. При этом платные медицинские услуги предоставлялись (республики Карелия, Коми).

Проверки показали, что доля платных услуг в бюджете учреждения различается как в разных субъектах Российской Федерации, так и в лечебно-профилактических учреждениях субъекта (по итогам 2007 г. от 0,9% в Удмуртской Республике до 30% в Приморском крае). В результате проверок по оказанию платных медицинских услуг населению в деятельности ряда лечебно-профилактических учреждений 17 субъектов Российской Федерации были выявлены следующие типичные недостатки.

Единичные случаи отсутствия лицензии на избранный вид деятельности либо оказание платных медицинских услуг по нелицензированным видам работ (услуг) выявлены в 37 субъектах Российской Федерации.

В 26 субъектах Российской Федерации был выявлен ряд лечебно-профилактических учреждений, предоставляющих платные медицинские услуги без специального разрешения органа управления здравоохранением соответствующего уровня. Отмечено, что чаще всего специальное разрешение отсутствует в муниципальных учреждениях здравоохранения.

По итогам проведенных проверок установлено, что самым распространенным нарушением является отсутствие в лечебно-профилактическом учреждении, оказывающем платные медицинские услуги, подробной информации для потребителей. Нарушения в оформлении информационных стендов для потребителя имелись в ряде ЛПУ 48 субъектов Российской Федерации.
Факты незаключения договоров с населением выявлены в 29 субъектах Российской Федерации.

В 52 субъектах Российской Федерации проверки выявили многочисленные нарушения в оформлении договоров с населением на оказание платных медицинских услуг — несоответствие положений договора действующему законодательству.

Установлено, что часто не соблюдается принцип добровольности при оказании платных медицинских услуг: согласие пациента (отказ от бесплатной услуги) на платную услугу не оформляется; пациент не осведомлен, что данный вид медицинских услуг он может получить бесплатно, в том числе в соответствии с территориальной Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Выявлены случаи «навязывания» пациенту платных медицинских услуг в связи с якобы невозможностью оказания данной помощи бесплатно в ближайшее время.

Проверки показали, что в большинстве медицинских учреждений отсутствуют специально выделенные кабинеты для предоставления платных медицинских услуг. Услуги оказываются специалистами в основное рабочее время (в 17 субъектах Российской Федерации), вне общей очереди. Оказание платных медицинских услуг на медицинском оборудовании, полученном в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», выявлено в учреждениях здравоохранения Тверской, Костромской и Свердловской областей.

Территориальными Управлениями Росздравнадзора выявлены единичные нарушения в ведении учреждениями здравоохранения статистического и бухгалтерского учета предоставляемых платных медицинских услуг населению.

В 4 субъектах Российской Федерации были выявлены ЛПУ, которые используют в своей деятельности медицинские технологии без соответствующего разрешения (Кабардино-Балкарская Республика, Иркутская и Пензенская области, г. С.-Петербург). В ходе проверок было отмечено, что проверить соответствие предоставляемых платных услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, при отсутствии необходимой документации не представляется возможным.

В ряде ЛПУ в ходе проверок выявлено, что медицинские услуги оказываются специалистами, не имеющими соответствующей подготовки и повышения квалификации в установленные сроки (республики Карелия, Марий Эл, Магаданская, Саратовская области, Чукотский АО).

В некоторых ЛПУ при проведении контрольно-надзорных мероприятий выявлены единичные факты оказания платных услуг без применения контрольно-кассовых машин или оформления соответствующих бланков. Выявлены единичные случаи оплаты непосредственно медицинским работникам (Республика Калмыкия, Тверская область).

Предоставление за плату медицинских услуг при оказании скорой медицинской помощи и при экстренных состояниях выявлено в учреждениях г. Самары и г. Волгограда, в ГУЗ «Чукотская окружная больница» Чукотского АО.

В некоторых проверенных ЛПУ по итогам 2007 г. отмечены единичные случаи, когда учреждение несло ответственность перед потребителями за ненадлежащее исполнение условий договора (Республика Хакассия, Вологодская, Иркутская, Кировская, Нижегородская, Орловская, Тульская, Ульяновская области, г. С.-Петербург).

Таким образом, в результате проведенных Росздравнадзором проверок соблюдения государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения правил предоставления платных медицинских услуг населению выявлены многочисленные факты нарушения конституционных прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи.

В большинстве проверенных лечебно-профилактических учреждений субъектов Российской Федерации также выявлены многочисленные нарушения правил предоставления платных медицинских услуг населению.

В результате контрольно-надзорных мероприятий установлено:
■ Платные медицинские услуги, оказываемые в учреждениях здравоохранения большинства субъектов Российской Федерации, относятся к гарантируемым объемам бесплатной медицинской помощи.
■ Отсутствует надлежащий контроль со стороны органов управления здравоохранением соответствующего уровня и органов местного самоуправления за организацией и качеством оказания платных медицинских услуг населению, а также правильностью взимания платы с населения.
■ Одной из причин оказания учреждениями здравоохранения медицинских услуг за плату в ряде субъектов Российской Федерации является дефицит финансирования территориальной Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
■ По всем выявленным случаям администрациям учреждений выданы предписания об устранении нарушений, составлены протоколы об административных правонарушениях по ст.14.1 (ч.З) и 19.20 (ч.2О) Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Материалы с информацией о результатах проведенных Росздравнадзором проверок, а также предложения по устранению выявленных недостатков доведены до сведения руководителей администраций проверенных субъектов Российской Федерации.

"Вестник Росздравнадзора" №6 за 2008 год, стр. 12-19