О правах и обязанностях в системе ОМС …

Статья к.м.н., президента СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, генерального директора группы компаний ЦСМ САНТАЛЬ Рабцуна Евгения Анатольевича

Статья 37 федерального закона 326 -ФЗ, «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гласит:

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Что это значит…

Закон прямо, русскими буквами, говорит, что договора в системе ОМС заключается в пользу третьего лица – Застрахованного по ОМС гражданина РФ.

Участники договора реализуют свои обязательства в обмен на право требования третьего лица, в объеме требования третьего лица.

Подчеркну: в объеме права требования третьего лица, т.е. Застрахованный не обязан потреблять весь объем медицинской помощи, который установлен договором между СМО и медорганизацией, даже если этот объем установлен Комиссией. НЕ обязан

При этом, федеральным законодательством в сфере ОМС,

Застрахованный гражданин (третье лицо) наделен правом:

    1. неограниченного потребления объема медицинских услуг при заболеваниях, входящих в программу ОМС в рамках порядков и стандартов оказания медицинской помощи. 

    2. выбора врача и медицинской организации, в рамках перечня медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги по ОМС.  

Это значит, что Застрахованный вправе требовать неограниченный объем оказания медицинских услуг при заболеваниях, входящих в программу ОМС в рамках порядков и стандартов ее оказания.

В обеспечении этого, установленного федеральным законом права на бесплатную медицинскую помощь, медицинская организация обязана оказать, а СМО оплатить оказанные медицинские услуги в объеме требований третьего лица.

Подчеркну: в объеме требований третьего лица - Застрахованного гражданина, а не в объеме договоренностей участников договора, без учета прав требований третьего лица.

Зачем тогда Комиссия распределяет объемы?

Для обеспечения вероятности и случайности страховых событий – ключевых характеристик страхового процесса. Неизвестно какие и когда у Застрахованного лица возникнут заболевания, эти события имеют вероятность и случайность. Неизвестно куда Застрахованный обратится за медицинской помощью – возможно не туда, куда планировалось. Для этого и создается Комиссия по перераспределению ранее запланированных объемов.  

Комиссия, которая перераспределяет объемы, ОБЯЗАНА перераспределять объемы, пропорционально возникающему объему права требования третьего лица, с учетом вероятности и случайности возникновения заболеваний (страховых событий) и права выбора медицинской организации. Об этом прямо говорит п.123 Правил ОМС.  

Подчеркну: комиссия Обязана это делать, это ее Обязательство, а не Право. Обязана перераспределять в ту медицинскую организацию, где право требование на ее оказание предъявил Застрахованный, в объеме этого права требования.

Произошла подмена понятий…

По закону комиссия Обязана, но Минздрав и ФФОМС считает, что она имеет Право распределять объемы по своему усмотрению без связи с правами Застрахованных. Это порождает обязанность Застрахованных.  Но по закону ровно наоборот, Застрахованный имеет Право и это право порождает Обязанность участников договора и Комиссии.

Деньги фонда не резиновые, они ограничены …

ОМС – это безлимитный вид страхования, это установлено федеральным законом (п.4.ст.4 326 -ФЗ). Если это не так, следует об этом честно прямо сказать гражданам РФ, а именно:

    1. уведомить граждан, что они обладают правом получения бесплатной медицинской помощи, только в объеме, установленном Комиссией, без связи с риском возникновения заболевания. Остальное платно.

    2. уведомить граждан, что медицинские организации будут оказывать им бесплатную медицинскую помощь только в объеме, выделенном Комиссией. Компенсацию затрат на оказание медицинской помощи сверх выделенных Комиссий объемов, граждане должны будут произвести за свой счет.

    3. объявить о закрытии обязательного медицинского страхования.