Суды стали снижать штрафы клиникам за формальные нарушения в ОМС

Арбитражные суды, а вслед за ними и Верховный суд РФ все чаще стали вставать на сторону медорганизаций, подвергшихся необоснованным штрафам со стороны страховых медорганизаций и терфондов ОМС.

Суды отмечают, что клиники, как социально значимые организации, не следует наказывать за формальные нарушения при подаче счетов и ведении документации, а строгие санкции – накладывать исключительно за реальные нарушения оказания помощи.

В последнее время к мотивации для отмены или снижения штрафов суды стали добавлять и усложнившееся в 2022-2023 годах финансовое положение больниц.

 В сентябре 2023 года Арбитражный суд Хабаровского края снизил Троицкой ЦРБ штраф в размере 123,7 тысячи рублей, наложенный компанией «СОГАЗ-Мед», в 10 раз. Страховщик начислил взыскание за нарушения при оказании медпомощи, выявленные после медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медпомощи (ЭКМП). Штраф ЦРБ не оплатила, поэтому СМО попыталась взыскать средства через суд. Арбитраж же заметил, что размер штрафа несоразмерен выявленным нарушениям, а «СОГАЗ-Мед» не представил доказательства негативных финансовых последствий и реального ущерба от действий ЦРБ.

К использованию принципов «справедливости и соразмерности» санкции судью, кроме прочего, подвело непростое экономическое положение в стране: в 2022 году, уточняется в материалах дела, Правительство РФ ввело мораторий на штрафы юрлицам в условиях давления недружественных стран, что особенно актуально для медорганизаций, ведущих социально значимую деятельность.

Похожую оценку взысканиям, назначенным клиникам аудиторами ОМС, давали в 2022-2023 годах суды других регионов, а также Верховный суд (ВС) РФ.

Например, в 2022 году ВС рассудил спор СМО «Капитал МС» и Белозерской ЦРБ, постановив, что само по себе отсутствие меддокументации от клиники при проведении ЭКМП не может наказываться штрафом. Необходимо доказать, отметил суд, что отсутствие документов связано с фактическими нарушениями в оказании медпомощи.

В феврале 2023 года Верховный суд определил, что некорректное применение тарифа ОМС не может наказываться штрафом в дополнение к снятию счета с оплаты, поскольку подобное нарушение носит формальный характер и касается ведения учетно-отчетной документации. Как следует из материалов дела, калининградская частная клиника «Диагностика здоровья» подала счета за проведение пациенту нескольких исследований, хотя на самом деле проводилось одно.

 В июле 2023 года АС Уральского округа указал, что формальные нарушения при подаче счетов ОМС также не являются достаточным основанием для отказа в оплате медпомощи. Пермской «Клинике Эксперт» отказали в оплате КТ на 437 тысяч рублей, потому что медорганизация подала счета на бумаге, пока не функционировала местная ГИС. Поскольку других нарушений, таких как некачественное оказание медпомощи или превышение плановых объемов медпомощи, выявлено не было, суд постановил оплатить счета.

Медорганизации жалуются на чрезмерное, по их оценкам, внимание аудиторов ОМС к формальным нарушениям, не первый год. Не так давно, в июле, тему прокомментировал глава ФФОМС Илья Баланин, представлявший в Госдуме бюджет фонда. В ходе обсуждения депутат от ЛДПР Ярослав Нилов поинтересовался, на какую сумму по итогам 2022 года были оштрафованы клиники за то, что они «якобы не выполнили какую-то услугу; случай был признан нестраховым; забыли точку поставить, запятую; фамилию не так указали». Необоснованно клиники не штрафуют, ответил депутату Баланин, кроме того, отлично работает система проверки наложенных штрафов – за этим внимательно следят и ТФОМС, и ФФОМС.

На форуме «Ради жизни» 12 сентября своими сведениями о необоснованном начислении штрафов поделился главврач Ставропольского онкодиспансера, главный внештатный онколог края Константин Хурцев. Диспансер, по его оценкам, теряет до 100 млн рублей в год из-за снятия с оплаты счетов и штрафов по выявленным СМО нарушениям. По данным страховщиков, отметил Хурцев, количество дефектов за последние годы многократно выросло, хотя фактически такой негативной тенденции не видят ни медики, ни пациенты. Средства, вырученные СМО на санкциях, уверен клиницист, можно было бы потратить на «тысячи» посещений, «сотни» случаев оказания медпомощи.