Алгоритм оформления документов с первичным и повторным пациентом.

Статья юриста для врачей и медицинского бизнеса, члена Президиума Ассоциации юристов медицинских клиник, члена коллегии медиаторов при Союзе «Торгово-промышленная палата Ивановской области» Тарасовой Кристины Владимировны (г.Иваново)

Юридическая грамотность в сфере медицинского документооборота — залог защиты интересов как медицинской организации и врача.

В этой статье я постаралась максимально подробно рассказать о том, какие нюансы необходимо учитывать при подписании документов с первичным и повторным пациентом, а также о том, какие документы подписывать в зависимости от сложившейся негативной ситуации в общении с пациентом. Данный алгоритм поможет врачам, руководителям медицинского бизнеса и медицинским юристам не только соблюдать требования законодательства, но и минимизировать риски споров. Чаще всего «Алгоритм» – это настольная книга администраторов, которые так часто впадают в панику при любой нестандартной ситуации.

1. Документы с первичным пациентом — нюансы оформления
1.1. Идентификация личности

При первом посещении пациенту необходимо предъявить документ, удостоверяющий личность, чаще всего — паспорт. Согласно постановлению Правительства РФ № 736 от 11.05.2023, это обязательное условие для заключения договора оказания платных медицинских услуг. Отказ в предоставлении паспорта осложняет оформление договора и учет, поскольку сведения из паспорта используют для заполнения медицинской карты и обработки данных. Например, в Апелляционном определении МГС от 18.10.2022 по делу № 33-41480/2022 суд подтвердил право клиники требовать документ, удостоверяющий личность, и оформить уведомление об отказе предоставления.

Обратите внимание, что по сложившейся относительно недавно судебной практике, право клиники получить паспортные данные пациента и заполнить надлежащим образом медицинскую документацию ставится выше, чем право пациента не предоставлять паспорт и получить услуги анонимно. В желании сохранить пациентопоток призываю вас быть бдительными и четко решить для себя, готовы ли вы нести риски от некачественно оформленной медицинской документации при предоставлении медицинских услуг пациенту без паспорта.

1.2. Полис ОМС или ДМС
Полис ОМС/ДМС при первичной регистрации используется для определения источника финансирования медицинской помощи. Отсутствие или просрочка полиса не является основанием для отказа в экстренной помощи, но усложняет порядок оплаты услуг.

Обычно, с пациентами, которые получают услуги по ОМС не возникает проблем при предоставлении полиса, а вот с ДМСными пациентами иногда приходится повоевать. Четко следите за тем, чтобы пациент был в списках страховой медицинской организации и предъявлял вам полис при каждом посещении (сейчас, чаще всего, он в электронном виде).

1.3. СНИЛС
СНИЛС необходим для внесения сведений в ЕГИСЗ. 
Обращаю ваше внимание, что никакой «отказ пациента от предоставления СНИЛС» не освобождает вас от обязанности передавать данные в ЕГИСЗ в соответствии с лицензионными требованиями. Однако, если пациент отказывается предоставить СНИЛС, вам необходимо разъяснить последствия такого отказа.

1.4. Документы, подтверждающие полномочия представителя пациента.
Если пациент пришел к вам в клинику в сопровождении лица, которое явно принимает за него все юридически важные решения, необходимо проверить его статус и запросить документ, подтверждающий полномочия (свидетельство о рождении/усыновлении ребенка, паспорт, доверенность, документы, подтверждающие опекунство и т.д.).

1.5. Уведомление (до заключения договора платных медицинских услуг)
Клиника обязана до заключения договора платных медицинских услуг разъяснить пациенту о том, что несоблюдение рекомендаций лечащего врача, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медуслуги,  повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии  здоровья, о необходимости соблюдения правил поведения пациента в медицинской организации, о том, является или нет клиника участником ТПГГ, о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках ПГГ и ТПГГ, перечне медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Обратите внимание, что текст данного уведомления не нужно включать «в тело» договора.

1.6. Договор оказания платных медицинских услуг
Договор составляет правовую основу для исполнения услуг и обработки персональных данных. Администраторы должны уметь разъяснить условия договора, избежать юридического "невежества" пациента. Этим снижаются риски отказа от услуг или претензий. Согласитесь, странно выглядит, если админситраторы не знают о чем написано в договоре и не могут ответить на уточняющие вопросы пациента, а ссылаются на то, что «нам юристы так написали, их и спрашивайте».

1.7. ИДС
Информированное добровольное согласие — один из ключевых документов. В нем указываются цели, методы оказания медицинской помощи, связанные с ними риски, возможные варианты медицинского вмешательства, его последствия, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Первое ИДС, которое подписывается с пациентом – это согласие по форме, утв. Приказом Минздрава РФ № 1051н, а остальные ИДС пациент подписывает в зависимости от того, какой вид медицинского вмешательства ему будет выполняться.
Судебная практика неоднократно говорит о том, что отсутствие подписанного ИДС является серьезным нарушением, является дефектом ведения медицинской документации и может повлечь компенсацию морального вреда пациенту. Иногда пациенты отказываются подписывать ИДС, что требует от врача деликатности и умения буквально «рассказать на пальцах» всю информацию, чтобы добиться осознанного согласия.

Обращаю ваше внимание, что при подготовке текста ИДС необходимо учитывать не только медицинскую составляющую вопроса, но и юридическую. Не достаточно указать строчку из ст. 20 323-ФЗ о том, что мы разъясняем пациенту все «цели, методы оказания медицинской помощи, связанные с ними риски, возможные варианты медицинского вмешательства, его последствия, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи», но и необходимо эти цели, методы и т.д. подробно расписать понятным для пациента языком, чтобы у него сложилась полная картинка того вмешательства, которое ему предстоит.

Необходимо учитывать, что без подписанного ИДС медицинская услуга не может быть оказана. Если пациент отказывается подписать ИДС, следовательно, сотрудниками медицинской организации составляется соответствующий акт, в котором отказ фиксируется, а пациенту вручаются разъяснения с последствиями такого отказа. Все это отражается в медицинской документации.

1.8. Согласие на обработку персональных данных.
Обработка персональных данных регулируется Федеральным законом № 152-ФЗ. Договор – это самостоятельное правовое основание для обработки персональных данных пациента. Таким образом, если цели обработки – закон или исполнение договора, а также медико-профилактические цели – отдельное согласие на обработку персональных данных не требуется. А если цель иная, выходит за рамки заключенного договора, тогда уже берем с пациентов отдельное согласие.

1.9. Согласие на распространение персональных данных
Если мы планируем распространять персональные данные пациента (например, его фото до/после на нашем сайте или в социальных сетях, где его может увидеть неограниченный круг лиц), берем отдельное согласие.

1.10. Медицинская карта и план лечения
Ведение медицинской документации в соответствии с утвержденными формами – обязательное условие оказания медицинских услуг. Необходимо использовать формы и порядки их заполнения, утвержденные Минздравом РФ. Недопустимо разрабатывать свои формы, потому что вам так удобно. Любое отступление от формы, утвержденной Минздравом – дефект ведения медицинской документации, а значит – основание для взыскания компенсации морального вреда.

План лечения — отдельный документ, который необходимо подписывать с пациентом для того, чтобы зафиксировать все этапы лечения, а также для того, чтобы иметь документальное подтверждение исполнения/неисполнения пациентом рекомендаций врача. Все изменения в план лечения вносятся строго в письменном виде с подписью пациента. Изменение плана лечения клиникой в одностороннем порядке не допускается. 

1.11. Акт оказанных услуг
Акт к договору платных медицинских услуг не является обязательным документом. Именно поэтому я не сторонник подписания акта на каждую разовую услугу, например, на каждую консультацию врача. Однако, если мы говорим о дорогостоящем или длительном (поэтапном) лечении, я все-таки рекомендую подписывать с пациентами акты. Безусловно, наличие акта – это не показатель того, что услуги оказаны качественно, однако, это показатель того, что в момент подписания акта у пациента претензий не было. 

1.12. Отказ от медицинского вмешательства
Если пациент отказывается от предложенного медицинского вмешательства, плана лечения, или, например, самостоятельно принимает решение покинуть стационар медицинской организации, необходимо это зафиксировать в медицинской документации и подписать с пациентом отказ от медицинского вмешательства по форме, утвержденной Приказом Минздрава РФ № 1051н.

2. Документы с повторным пациентом — акцент на обновлении
При повторном визите пациента в клинику нет необходимости подписывать весь пакет документов, указанный в п.1, достаточно подписать лишь некоторые из документов, тем самым снизив нагрузку на пациентов и администраторов.

2.1. Уведомление и договор платных медицинских услуг либо дополнительное соглашение к договору
Каждая медицинская организация выбирает для себя сама, какой формат подписания договора с пациентом удобнее. Можно подписать один рамочный договор при первом визите, а оказание медицинских услуг в дальнейшем оформлять дополнительным соглашением, либо на каждый визит пациента оформлять новый договор. В последнем случае важно не забывать о подписании уведомления, указанного в п. 1.5.

2.2. Медицинская карта и новый план лечения (при необходимости)
При каждой явке/не явке пациента, заносятся данные в медицинскую документацию. Если план лечения подвергается корректировке при повторном визите пациента, важно подписать с пациентом новый план лечения, с обязательной отметкой об этом в медицинской документации.

2.3. ИДС
Если пациент получает медицинскую услугу, на которую он не давал информированное добровольное согласие при первом визите в клинику, необходимо его подписать. Если мы говорим о курсовой процедуре, например, физиопроцедурах, допустимо сделать лист посещений к конкретному ИДС и ставить там соответствующие отметки, а также подпись пациента и медицинского работника.

2.4. Акт оказанных услуг
В зависимости от того, какая услуга была оказана пациенту, может быть подписан акт оказанных услуг.

2.5. Отказ от медицинского вмешательства
Условия подписания отказа аналогичные условиям, указанным в п. 1.12.

Несмотря на то, что объем документов, которые необходимо подписать с первичным и повторным пациентом большой, важно научить администраторов и медицинских работников грамотно лавировать в этом потоке. Только обучение, наставничество, разбор всех проблемных и конфликтных ситуаций поможет выстроить четкий алгоритм работы с пациентами именно в вашей медицинской организации.